各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局、玉東新區(qū)社會事務(wù)局，市直各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)我市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，我委制定了《玉林市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
玉林市衛(wèi)生健康委員會
2023年10月11日
玉林市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）
第一章??總??則
第一條??為了加強(qiáng)玉林市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“中醫(yī)質(zhì)控中心”）標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)各級中醫(yī)質(zhì)控組織建設(shè)和發(fā)展，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生計生委令第10號）和《廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱中醫(yī)質(zhì)控中心是指由市衛(wèi)生健康委根據(jù)市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要，為提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化和持續(xù)改進(jìn)，協(xié)助落實市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關(guān)工作要求，組建或指定的專業(yè)組織。
第三條??中醫(yī)質(zhì)控工作重點(diǎn)是貫徹落實國家中醫(yī)藥政策措施，突出中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量。?
第四條? 市級中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心與縣（市、區(qū)）中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心共同組成本市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實行市、縣（市、區(qū)）二級管理，覆蓋全市各級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二章??設(shè)??置
第五條? 原則上，同一專業(yè)只設(shè)一個質(zhì)控中心，市衛(wèi)生健康委可根據(jù)質(zhì)控管理需要對質(zhì)控中心進(jìn)行撤銷、整合。
第六條 玉林市衛(wèi)生健康委員會成立玉林市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由委分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，成員由委相關(guān)科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（以下稱“市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控辦”），設(shè)在中醫(yī)醫(yī)政科技科，負(fù)責(zé)市級中醫(yī)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核工作。
第七條??設(shè)置中醫(yī)質(zhì)控中心，須由掛靠單位自愿申報，經(jīng)過專家評審、公示，玉林市衛(wèi)生健康委員會發(fā)文公布。中醫(yī)質(zhì)控中心的掛靠單位應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）本域內(nèi)二級及以上中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（二）專業(yè)綜合實力較強(qiáng)，在本域內(nèi)具有明顯技術(shù)優(yōu)勢，學(xué)科帶頭人在全國或區(qū)內(nèi)有較高學(xué)術(shù)地位和威望；
（三）專業(yè)原則上應(yīng)為市級、自治區(qū)級重點(diǎn)學(xué)科、?？?，國家級重點(diǎn)學(xué)科、?？苾?yōu)先；
（四）有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和良好的質(zhì)量管理成效；
（五）專業(yè)三年內(nèi)無一級主要責(zé)任醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件；
（六）具備開展質(zhì)控工作所必要的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和專（兼）職人員，有條件承擔(dān)必要的專(兼)職人員等方面的支撐保障。
第八條??中醫(yī)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：
（一）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心、責(zé)任感，身體健康，年齡一般不超過65周歲；
（二）具有相關(guān)專業(yè)高級職稱，有時間保證，能勝任質(zhì)控管理工作；
（三）熟練掌握中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識和評價技能，并能熟悉運(yùn)用中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等；
（四）有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，在同行中享有較高威望，有自治區(qū)級及以上學(xué)術(shù)團(tuán)體副主任或主任職務(wù)經(jīng)歷者優(yōu)先；
（五）醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人原則上不得兼任質(zhì)控中心主任；
（六）近三年內(nèi)未受到衛(wèi)生健康行政部門或中醫(yī)藥主管部門行政處罰，無一級主要責(zé)任醫(yī)療事故或發(fā)生重大社會影響的不良事件；
（七）市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他條件。
第九條? 申請承擔(dān)中醫(yī)質(zhì)控中心的掛靠單位應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）《玉林市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心申請書》；
（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；
（三）國家級、自治區(qū)級、市級重點(diǎn)學(xué)科、?？谱C明文件；
（四）科室綜合實力相關(guān)證明材料復(fù)印件；
（五）科室質(zhì)控相關(guān)工作制度文件；
（六）擬擔(dān)任中醫(yī)質(zhì)控中心主任人員的資質(zhì)材料。
第三章??職??責(zé)
第十條??中醫(yī)質(zhì)控中心主要職責(zé)：
（一）制訂本專業(yè)的質(zhì)控計劃，收集、分析各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)信息；
（二）開展專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流活動和質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果，督促落實整改建議，追蹤復(fù)查整改落實情況，對質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的疑似違法違規(guī)情形及時上報辦公室；
（三）承擔(dān)對玉林市健康委員會核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用備案指導(dǎo)工作；
（四）完成玉林市健康委員會交辦的其他工作任務(wù)。
第十一條? 中醫(yī)質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制的日常工作；
（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)；
（三）組織本質(zhì)控中心成員確定本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)及考核細(xì)則，并制訂質(zhì)控實施方案；
（四）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質(zhì)控的信息真實性進(jìn)行抽查復(fù)核；
（五）完成玉林市衛(wèi)健委員會交辦的其他工作任務(wù)。
第四章??運(yùn)??行
第十二條??中醫(yī)質(zhì)控中心開展中醫(yī)質(zhì)控工作，應(yīng)堅持科學(xué)、客觀、公正的原則。
第十三條??中醫(yī)質(zhì)控中心，實行主任負(fù)責(zé)制。各專業(yè)質(zhì)控中心成員人數(shù)原則上為不超過30人的單數(shù)，來自同一單位的人數(shù)不超過5人。設(shè)主任1名，副主任2-4名，委員若干名，秘書1-2名。
第十四條??中醫(yī)質(zhì)控中心成員除秘書外原則上要求二級及以上中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗人員，具備高級職稱，大局意識強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力突出，身體健康。其中秘書應(yīng)當(dāng)與中醫(yī)質(zhì)控中心主任在同一單位，具備中級及以上職稱，熟悉本專業(yè)業(yè)務(wù)，組織能力較強(qiáng)。
中醫(yī)質(zhì)控中心副主任、委員和秘書人選，以主任提名與個人申報相結(jié)合的方式選定，選定后由中醫(yī)質(zhì)控中心發(fā)文確定，并報辦公室備案。
第十五條??中醫(yī)質(zhì)控中心每年召開1-2次工作會議，討論本專業(yè)質(zhì)控工作重要事項，部署質(zhì)控工作任務(wù)，交流質(zhì)控工作經(jīng)驗。
第十六條? 中醫(yī)質(zhì)控中心每年7月底向辦公室報送半年工作總結(jié)，每年12月中旬向辦公室報送年度工作總結(jié)及下一年度工作計劃。
第十七條??中醫(yī)質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、薄弱環(huán)節(jié)及改進(jìn)措施等。不得以中醫(yī)質(zhì)控中心名義主辦或者參與營利性活動。
第十八條??中醫(yī)質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控督導(dǎo)檢查，督導(dǎo)檢查結(jié)束后，于10個工作日內(nèi)將督導(dǎo)檢查及整改情況報辦公室。
第十九條??中醫(yī)質(zhì)控中心出具的質(zhì)控報告和結(jié)論作為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記、校驗、等級評審、重點(diǎn)專科（學(xué)科）評審和行業(yè)專項活動等的重要依據(jù)。
第二十條??相關(guān)質(zhì)控信息文檔由中醫(yī)質(zhì)控中心妥善保存，保存期限不少于10年。中醫(yī)質(zhì)控中心掛靠單位主要負(fù)責(zé)人是相關(guān)信息和數(shù)據(jù)資源安全管理工作的第一責(zé)任人，未經(jīng)辦公室同意不得向第三方傳輸、公開、披露數(shù)據(jù)資源。
第二十一條??中醫(yī)質(zhì)控中心日常工作中，草擬通知、文件等文字性材料，需經(jīng)報辦公室審核同意，由掛靠單位代章印發(fā)。
第二十二條??中醫(yī)質(zhì)控中心應(yīng)在掛靠單位相應(yīng)專業(yè)科室懸掛“中醫(yī)XXX質(zhì)控中心”牌匾。
第二十三條? 各質(zhì)控中心由掛靠單位給予經(jīng)費(fèi)支持，各質(zhì)控中心按規(guī)定使用相關(guān)經(jīng)費(fèi)。
第五章??管??理
第二十四條??玉林市衛(wèi)生健康委員會對中醫(yī)質(zhì)控中心掛靠單位、中醫(yī)質(zhì)控中心主任實行動態(tài)管理，每年開展年度考核，考核不合格的，限期整改，整改后仍不合格的取消中醫(yī)質(zhì)控中心掛靠單位和主任資格。
（一）中醫(yī)質(zhì)控中心主任每屆任期4年，一屆任期屆滿后，玉林市衛(wèi)生健康委員會根據(jù)任期內(nèi)年度考核結(jié)果決定是否重新遴選。兩屆任期屆滿后，重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。
（二）中醫(yī)質(zhì)控中心主任在任期內(nèi)如因工作調(diào)動、健康等原因不能承擔(dān)主任工作，由掛靠單位重新推薦，經(jīng)辦公室審核后重新確認(rèn)。
（三）除中醫(yī)質(zhì)控中心主任外的其他成員，在任期內(nèi)如因工作調(diào)動、健康等原因不能承擔(dān)工作，原則上由原單位重新推薦符合職稱及業(yè)務(wù)能力要求的人員，經(jīng)中醫(yī)質(zhì)控中心主任同意后，報辦公室備案。
第二十五條??中醫(yī)質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，取消原掛靠單位資格。
（一）中醫(yī)質(zhì)控中心掛靠單位相應(yīng)專業(yè)發(fā)生一級負(fù)主要責(zé)任醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件;
（二）中醫(yī)質(zhì)控中心主任違法違紀(jì)，情節(jié)嚴(yán)重的。
第二十六條??中醫(yī)質(zhì)控中心掛靠單位調(diào)整時，相關(guān)質(zhì)控管理工作及資料應(yīng)于玉林市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布通知后10個工作日內(nèi)完成交接。
第六章??附??則
第二十七條各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局根據(jù)本辦法和實際工作需要，制定本轄區(qū)質(zhì)控中心管理辦法。
第二十八條? 本辦法由市衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)解釋。
第二十九條? 本辦法有效期限5年，自發(fā)布之日起施行。