根據(jù)《中共黃山市委辦公室關于報送2023年工作總結(jié)及2024年工作謀劃的通知》要求，現(xiàn)將我局有關情況報告如下：
一、2023年重點工作落實情況
2023年黃山市醫(yī)保局始終堅持“以人民為中心”發(fā)展理念，建機制、促改革、抓行風、解民憂，立足全市醫(yī)保工作實際積極作為，在完善制度、深化改革、做深做實便民服務等方面下功夫，不斷提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平，獲評全國醫(yī)保系統(tǒng)先進集體。
（一）扎實開展主題教育有關工作。根據(jù)市主題教育辦部署安排，按照市醫(yī)保局主題教育工作方案開展理論學習、調(diào)查研究、檢視整改各項工作。堅持“學思用貫通、知信行統(tǒng)一”，結(jié)合醫(yī)保工作實際，有針對性地深入開展調(diào)研剖析，推動解決一批群眾急難愁盼的問題，以實際成效推動主題教育工作走深走實。
（二）堅持黨建引領，筑牢發(fā)展基石。以黨支部規(guī)范化標準化建設為抓手，常態(tài)化做好黨風廉政和反腐敗工作，利用好黨組理論學習中心組學習會、工作例會等傳達學習黨的創(chuàng)新理論，強化思想理論武裝。積極創(chuàng)建“黃山醫(yī)保?一生守護——醫(yī)保就是‘醫(yī)’靠”黨建品牌，獲評2023年度市直“十佳”黨建品牌，持續(xù)開展“今天我主講”、“三有”醫(yī)保人等活動，運用多載體新方法，加強輪崗學習、分析學習體悟，將理論學習與業(yè)務工作緊密結(jié)合起來，在黨員干部隊伍中塑造講學習、強業(yè)務、提技能的風氣。抓組織建設。
（三）不斷提升保障和改善民生的服務水平。全面落實《黃山市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實施辦法》等?，構(gòu)建了統(tǒng)一完善的醫(yī)保三重制度綜合保障政策體系，將參保人員醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重報銷體系，梯次進行報銷。各類困難群體全部實現(xiàn)“應保盡?！?。
（四）推進國家和省集采藥品政策落地。牽頭完成2022年度全省結(jié)扎夾集中帶量采購工作，中選結(jié)果已于2023年9月25日在全省統(tǒng)一執(zhí)行。其中不可吸收血管結(jié)扎夾中選產(chǎn)品平均降幅63.28%，可吸收血管結(jié)扎夾中選產(chǎn)品平均降幅45.18%。2023年度牽頭全省中成藥帶量聯(lián)動集中采購，涉及13個品種，30個品規(guī)。目前已完成全省中成藥第一階段帶量聯(lián)動方案企業(yè)征求意見和全省公立醫(yī)療機構(gòu)申報下一年度預采購量等工作，即將于12月中旬在黃山市現(xiàn)場開標。
（五）持續(xù)推進多元化支付方式改革。一是深化區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點。動態(tài)調(diào)整黃山市病種分值目錄及醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，不斷加強對醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)控監(jiān)管，促進醫(yī)療機構(gòu)加強精細化管理、控制成本，助推分級診療落到實處。二是推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作。遵循中西醫(yī)同病同效同價原則，遴選10個中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療服務質(zhì)量前提下提供和使用適宜中醫(yī)藥服務，醫(yī)保基金對采用中醫(yī)適宜技術治療且達到與西醫(yī)手術治療同等效果的病例，按手術治療費用的一定比例進行支付。截至目前，該項改革探索得到省醫(yī)保局、中醫(yī)藥機構(gòu)及中醫(yī)藥從業(yè)人員的高度肯定，2023年11月，省醫(yī)保局在總結(jié)黃山市先行改革探索經(jīng)驗的基礎上，擬定文件征求意見，擬在全省進行推廣。三是探索基層醫(yī)療機構(gòu)“日間病床”醫(yī)保支付方式改革。在歙縣和祁門縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選取10種較為常見的中西治療病種納入“日間病床”結(jié)算，患者接受住院治療、晚上回家休息，有效破解了基層醫(yī)療機構(gòu)“掛床”住院和“小病大養(yǎng)”難題。
（六）加大監(jiān)管力度筑牢基金安全防線。強化日常監(jiān)督檢查，開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年專項行動，對全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋檢查行動。組織開展市級專項檢查與區(qū)縣交叉互查行動，全面完成二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r監(jiān)督檢查全覆蓋。開展大病保險專項檢查、基層定點醫(yī)療機構(gòu)“掛床住院”專項檢查、減重代謝手術數(shù)據(jù)核查、基金檢測相關靶向藥報銷數(shù)據(jù)核查等專項整治行動，有效針對重點領域深挖徹查。
（七）多措并舉優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務水平。今年以來，我局立足全市醫(yī)保工作實際積極作為，不斷提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平，獲評全國醫(yī)保系統(tǒng)先進集體。一是落實醫(yī)保便民惠民舉措。分批次按進度推進落實國家、省局出臺的4批共37項醫(yī)保便民惠民新舉措。二是開展全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動。按照2023-2024年度黃山市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動實施方案要求，做好練兵比武各項工作，通過組織培訓、全員筆試、知識競賽等形式，推動醫(yī)保干部夯實業(yè)務知識基礎，提高崗位操作技能，全面掌握學習內(nèi)容，加快提升醫(yī)保經(jīng)辦服務人員政治素質(zhì)、業(yè)務素質(zhì)和服務技能。
（八）全面夯實醫(yī)保信息化標準化基礎。一是深化電子票據(jù)應用工作。利用區(qū)域鏈技術，代省開展電子票據(jù)深化應用試點工作，實現(xiàn)了全省首例市內(nèi)及省內(nèi)異地電子結(jié)算憑證醫(yī)療費用手工報銷線上全流程結(jié)算，讓參保群眾足不出戶、線上自助即可申請醫(yī)保報銷，無需再攜帶門診病歷、費用清單等各種材料到醫(yī)保服務窗口申請報銷。二是搭建常見慢性病續(xù)方管理平臺。慢病患者在完成首診備案后可直接在線申請續(xù)方，可通過醫(yī)保移動支付完成結(jié)算，并到各自所在村(社區(qū))定點藥柜完成取藥?，F(xiàn)已在黃山市歙縣徽城鎮(zhèn)練江社區(qū)完成試點應用，慢病患者在完成首診備案后，在線申請續(xù)方，通過醫(yī)保移動支付完成結(jié)算，并到各自所在村(社區(qū))定點藥柜完成取藥。截至目前已經(jīng)完成10筆續(xù)方購藥業(yè)務。三是上線電子處方流轉(zhuǎn)平臺。在普通門診、雙通道購藥全范圍醫(yī)療類別正式上線電子處方流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)患者就診、定點醫(yī)院開方上傳、定點零售藥店購藥結(jié)算等環(huán)節(jié)互聯(lián)互通。四是上線OCR智能識別審核報銷系統(tǒng)。實現(xiàn)對紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)的智能識別，經(jīng)辦人員通過識別結(jié)果進行報銷結(jié)算，減少待遇享受撥付時間，縮短參保群眾的報銷等待周期。五是實現(xiàn)刷臉就醫(yī)結(jié)算。在全國率先實現(xiàn)“刷臉就醫(yī)”結(jié)算，加快推進醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算“一碼通辦”。讓參保群眾就醫(yī)購藥更加方便。
二、工作中存在的不足
今年以來，我局在保障民生、推動改革、優(yōu)化服務等方面取得了一定的成效，但工作中仍存在一些問題，如：理論學習宣傳研究的結(jié)合性和系統(tǒng)性不強，學用轉(zhuǎn)換能力不足；醫(yī)保監(jiān)管力量不足、監(jiān)管執(zhí)法體系不健全；醫(yī)保政策專業(yè)程度和復雜程度較高，導致政策宣傳難度大，往往存在“內(nèi)行說不清”、外行“聽不懂”的情況；醫(yī)保經(jīng)辦服務與群眾期待仍存在有一定的差距。
三、2024年工作謀劃
2024年，我局將牢牢把握“小單位大事業(yè)、小機構(gòu)大民生”的職能特點，謀劃新思路、落實新舉措，繼續(xù)推動黃山醫(yī)療保障事業(yè)邁上高質(zhì)量發(fā)展新臺階。
（一）建立公平適度的待遇保障機制。進一步完善基本醫(yī)療保險制度，探索統(tǒng)一規(guī)范的長期護理保險制度，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
（二）抓好落實基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。按照基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施意見，落實醫(yī)療保障待遇清單制度，清理規(guī)范全市醫(yī)療保障制度政策，逐步實現(xiàn)基本制度、基本政策、基金支付全省統(tǒng)一。
（三）推進多元化支付方式改革。深入推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作，繼續(xù)完善按床日付費、日間病床結(jié)算等支付方式，探索基層醫(yī)療機構(gòu)門診、住院基金包干試點（縣域醫(yī)共體能力不足的區(qū)域）、“兩病”患者篩查打包付費等，激發(fā)醫(yī)療服務供給側(cè)治理動能，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩M一步推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革分級診療的落地。
（四）支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。切實研究支持中醫(yī)藥發(fā)展的政策措施，積極協(xié)助中醫(yī)藥機構(gòu)申報將符合條件的院內(nèi)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒等納入醫(yī)保支付范圍;進一步做好中醫(yī)按療效價值付費試點工作,逐步擴大試點病種范圍，實現(xiàn)“患者少花錢、醫(yī)院增收入、醫(yī)保減支出、中醫(yī)得發(fā)展”的多方共贏成效；進一步完善DIP支付方式改革下支持中醫(yī)適宜技術的措施和政策，助力新安醫(yī)學傳承創(chuàng)新發(fā)展。
（五）持續(xù)落實國家、省級帶量采購政策。積極承擔各項省級集采任務，牽頭做好安徽省中成藥相關品種第二階段的集中帶量采購；繼續(xù)對重點耗材品種開展省級集中帶量采購，科學確定具體采購品種，篩選臨床必需、使用量大、采購金額高、市場競爭充分的醫(yī)用耗材作為待采產(chǎn)品，有序推進各項集采中選結(jié)果落地惠民，努力打造具有影響力的皖南片藥耗集采平臺。
（六）繼續(xù)筑牢基金安全防線。常態(tài)化打擊欺詐騙保行為，強化與公安、財政、衛(wèi)生健康等多部門協(xié)同監(jiān)管效應，重拳出擊，曝光典型。深入落實上級醫(yī)保部門基金監(jiān)管各項決策部署，并有效結(jié)合我市實際，組織開展一系列針對性強、影響范圍大的專項檢查行動。針對參保群眾就醫(yī)習慣，主動融入長三角探索異地就醫(yī)監(jiān)管新模式，并積極應用信息化手段加強DIP模式下的智能監(jiān)管，探索對接醫(yī)藥機構(gòu)進銷存系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)管醫(yī)藥機構(gòu)進銷存情況，進一步規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)行為。
（七）強化基層網(wǎng)絡化建設，助力基層治理。按照鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）服務中心有醫(yī)保窗口（柜臺）、有醫(yī)保標識、有經(jīng)辦人員、有服務設施、有辦事清單、有業(yè)務系統(tǒng)等“六有”要求，實現(xiàn)全市858個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）“六有”全覆蓋。積極構(gòu)建縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）、組“四級醫(yī)保服務網(wǎng)絡”，拓展“15分鐘醫(yī)保經(jīng)辦服務圈”。以信息化手段為支撐，建設醫(yī)?；鶎哟k、一窗通辦服務系統(tǒng)，實現(xiàn)參保群眾和單位就近辦理參保登記、異地就醫(yī)備案等30余項業(yè)務醫(yī)保業(yè)務，打造市、縣、鄉(xiāng)、村社區(qū)多層次網(wǎng)絡、一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)醫(yī)?；菝癖忝耋w系，進一步提升黃山市醫(yī)保公共服務能力。目前在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）共有42個試點，現(xiàn)已辦事項986件，預計于2024年2月全面鋪開。
（八）推進毗鄰地區(qū)群眾異地就醫(yī)工作。向省級醫(yī)保部門申報，對于省內(nèi)非急診搶救且未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的臨時外出就醫(yī)人員，實行“免備案”，無需辦理備案手續(xù),憑醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)、社會保障卡等有效參保證件,即可在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算，一定程度上緩解毗鄰地區(qū)參保群眾備案不方便的問題。