各區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生健康委、財政局、人力社保局、醫(yī)保局，兩江新區(qū)社發(fā)局、財政局、社保局，高新區(qū)公共服務局、財政局、政務服務和社會事務中心，萬盛經開區(qū)衛(wèi)生健康局、財政局、人力社保局:
??? 現將《重慶市推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展實施工作方案》印發(fā)給你們，請結合實際貫徹執(zhí)行。
重慶市衛(wèi)生健康委員會??? 重慶市財政局
重慶市人力資源和社會保障局??? 重慶市醫(yī)療保障局
2023年8月31日
（此件公開發(fā)布）
重慶市推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展實施方案
為加快推進家庭醫(yī)生簽約服務，促進分級診療制度建設，全面落實國家衛(wèi)生健康委員會等六部委《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號），結合我市實際，制定以下實施方案。
一、總體要求
（一）發(fā)展思路。深入貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持以人民健康為中心，立足全方位、全周期健康管理，穩(wěn)步擴大簽約服務供給和覆蓋面，不斷優(yōu)化簽約服務內涵，健全完善激勵政策和保障機制，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展，提升簽約居民獲得感、滿意度。
（二）主要目標。在確保服務質量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，循序漸進積極擴大簽約服務覆蓋率。2023年，各區(qū)縣（自治縣）全人群和重點人群簽約服務覆蓋率分別達33%和73%以上；在此基礎上，簽約服務覆蓋率每年提升3個百分點左右。到2035年，力爭全人群簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。
二、主要任務
（一）擴大簽約服務供給
1.加強基層核心團隊建設。充實家庭醫(yī)生隊伍，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生（含全科醫(yī)生、其他類別臨床醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生）、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（或者從事公共衛(wèi)生工作人員）加入家庭醫(yī)生團隊，為責任區(qū)域內居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，逐步探索以家庭、功能社區(qū)為健康管理單位的服務模式。各區(qū)縣（自治縣）要以培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具備醫(yī)、防、管等能力的復合型骨干人員為核心，持續(xù)加大全科醫(yī)生轉崗培訓、全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、助理全科醫(yī)生培訓、訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)等。
2.強化全科專科聯動協作。以慢病為突破口，讓二、三級或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內、外、婦、兒、中醫(yī)等各臨床醫(yī)師，加入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科團隊，建立“全專結合”聯合門診，提供“一站式”全專結合服務，精準對接居民的健康需求，根據健康評估，制定個性化健康管理和健康干預計劃，落實慢病患者全程閉環(huán)管理。
3.引導其他機構和人員參與。推行“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”符合條件的醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍；引導醫(yī)共體牽頭醫(yī)院下沉基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生、護士、慢病專家加入家庭醫(yī)生隊伍；鼓勵三級醫(yī)院采取“包干分片”方式，下沉優(yōu)質醫(yī)療資源，壯大家庭醫(yī)生力量；鼓勵有工作活力、身體狀況允許的退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍；強化與村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會、殘疾人社區(qū)康復協調員等建立健康信息、服務陣地、服務內容等方面共享協作；支持有條件的社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構開展簽約服務。
（二）豐富簽約服務內涵
根據《重慶市家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范》，明確家庭醫(yī)生向簽約居民提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、預約轉診、藥學、長期處方、個性化簽約、互聯網+簽約互動、健康積分制等服務。要將老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙、塵肺病、慢阻肺患者等作為簽約服務重點人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等要結合簽約意愿，做到應簽盡簽。
1. 突出重點人群分層分類簽約服務。各區(qū)縣（自治縣）要根據各類重點人群健康狀況和服務需求，在落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目和其他公共衛(wèi)生服務的基礎上，分層分類設計個性化簽約服務包，提供“菜單式”服務，滿足簽約居民多元化健康需求。積極開展老年期重點疾病早期篩查、失能預防與干預、心理關愛、口腔健康、營養(yǎng)改善、安寧療護、醫(yī)養(yǎng)結合等差異化簽約服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，結合實際提供上門治療、隨訪管理、康復、護理及家庭病床等服務，加強醫(yī)療質量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。大力推進產前、產后和預防接種、兒童健康管理、近視防治等一體化服務，為孕產婦和兒童提供系統(tǒng)化簽約服務。
2.做好醫(yī)防融合多病共管簽約服務。各區(qū)縣（自治縣）要建立醫(yī)共體牽頭醫(yī)院慢病管理中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）慢病管理站、村級慢病管理工作室的慢病管理網絡，針對高血壓、2型糖尿病、高血脂患者開展簽約服務，推進多病共管，并根據病情嚴重程度分綠標、黃標、紅標等三種色標進行服務管理，提供預防、健康教育、臨床診療、長期處方、靶器官損害篩查、綜合評估、隨訪康復、生活方式指導、運動處方等一體化服務。推動醫(yī)共體藥學服務下沉，為簽約慢病患者提供用藥指導。推動慢病管理向慢病和傳染病共管拓展，總結推廣家庭醫(yī)生參與疫情防控和醫(yī)療救治經驗，提高新冠病毒感染、流感、登革熱、手足口病等傳染病識別和處置能力。
3.加強中醫(yī)藥簽約服務。堅持中西醫(yī)并重，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)館建設，改善中醫(yī)藥服務場地條件和設施水平，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中醫(yī)適宜技術培訓和推廣，加強簽約團隊中中醫(yī)藥人員配置。將中醫(yī)藥服務納入簽約服務內容，為有需求的居民提供體質辨識、針刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏貼、壓耳穴、刮痧等中醫(yī)適宜技術服務及中醫(yī)治未病服務。
（三）優(yōu)化簽約服務方式
1.推廣彈性化簽約服務。根據居民流動情況和簽約服務愿望，推行彈性化簽約服務，建立靈活、穩(wěn)定、信任的簽約服務關系。家庭醫(yī)生可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。簽約周期可以一簽一年、一簽多年或到期后自動續(xù)簽。重點疾病以外的其他專病簽約，雙方可以單獨簽定補充協議，以療程為服務期。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，同時細化各家庭成員的簽約服務內容。居民原則上不得重復簽約。
2.推進功能社區(qū)簽約服務。各區(qū)縣（自治縣）要對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源進行統(tǒng)籌，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為轄區(qū)內黨政機關、企事業(yè)單位、產業(yè)園區(qū)、商務樓宇、養(yǎng)老院等功能社區(qū)提供簽約服務，有條件的機構可在功能社區(qū)設立家庭醫(yī)生服務點和健康驛站，結合健康細胞創(chuàng)建，開展衛(wèi)生政策宣傳、健康教育、咨詢指導、健康隨訪、急救培訓、定時巡診等“一站式”服務，并根據需要提供線上就醫(yī)咨詢、互聯網醫(yī)療等服務，打通群眾服務的“最后一公里”。
3.采用靈活多樣履約方式。結合簽約居民基本健康狀況，家庭醫(yī)生團隊通過面對面、發(fā)放手冊（材料）、電話、短信、社交軟件、信息系統(tǒng)等線上、線下形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢、健康教育、中醫(yī)保健與治未病指導、患者自我管理小組活動等服務。家庭醫(yī)生應充分利用居民電子健康檔案、診療、居家監(jiān)測等信息，掌握簽約居民及家庭成員動態(tài)健康狀況，加強日常溝通，主動提供健康提醒、就醫(yī)指導、遠程診療、預約轉診、延伸處方等服務。進一步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預約就診和智能分診，簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時由家庭醫(yī)生接診。引導簽約居民形成主動聯系家庭醫(yī)生和到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的習慣，促進分級診療格局形成。
4.推行居民健康服務新模式。開展“智慧家醫(yī)簽約”服務，整合線下家庭醫(yī)生簽約服務和遠程醫(yī)療服務網絡，為簽約居民在線提供婦幼保健、慢病管理、延伸處方、心理疏導、健康咨詢等服務，推動人工智能輔助診斷在基層醫(yī)療機構中的應用。實施“智慧居家健康”管理，按照“一人一檔一屬地”的原則，為全市居民建立覆蓋全生命周期、動態(tài)更新，涵蓋醫(yī)療、公衛(wèi)等信息的電子健康檔案，并逐步向居民開放，實現居民自我健康管理。
（四）加強簽約服務支撐
1.建立簽約服務費用分擔機制。簽約服務費是家庭醫(yī)生（團隊）與居民建立契約服務關系、在簽約周期內履行相應健康服務責任的費用。簽約服務費由基本公共衛(wèi)生服務經費、醫(yī)?；鸷秃灱s居民付費等分擔。各區(qū)縣（自治縣）要按照《關于加強殘疾人精準康復家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（渝衛(wèi)發(fā)〔2019〕10號），落實殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務費。
2.發(fā)揮基本醫(yī)保引導作用。在醫(yī)療服務價格動態(tài)調整中，優(yōu)先考慮體現分級診療、技術勞務價值高的醫(yī)療服務項目，促進就近就醫(yī)。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診特殊慢性病就醫(yī)按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。發(fā)揮家庭醫(yī)生“費用守門人”作用，探索將簽約居民的門診特殊慢性病基金按人頭支付給家庭醫(yī)生（團隊）所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，居民經由家庭醫(yī)生首診并合規(guī)合理轉診的，其轉診醫(yī)院的相關門診費用由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支付。經家庭醫(yī)生推薦轉診到醫(yī)共體內上級醫(yī)院住院的簽約居民，其本次住院按醫(yī)療機構最高等級標準只計算1次起付線。醫(yī)保部門加強協議管理，完善結算辦法，確保參保人獲得高質量醫(yī)療服務，完善結余留用激勵政策。
3.加強服務陣地建設。各區(qū)縣（自治縣）要以醫(yī)共體建設、“優(yōu)質服務基層行”活動為抓手，加強中醫(yī)藥、口腔、康復、兒科、老年病、心理衛(wèi)生等特色科室建設，增加醫(yī)養(yǎng)結合服務供給，持續(xù)提高綜合服務能力。優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診科室布局，設置婦幼健康部、全科醫(yī)學部、中醫(yī)館和?？品諈^(qū)，在每個部（區(qū)）前置健康管理站。創(chuàng)新健康管理服務模式，優(yōu)化服務流程。加強衛(wèi)生健康、殘聯、民政等部門資源、陣地共享和聯動。結合家庭醫(yī)生服務點建設和功能社區(qū)簽約，推進家庭醫(yī)生服務進功能社區(qū)、日間照料（養(yǎng)老服務）中心等，方便居民就近接受服務。
4.完善基層用藥政策。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，進一步適應簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關規(guī)定，為符合條件的簽約慢病患者優(yōu)先提供長期處方服務，原則上可開具4~12周長期處方。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務。
5.強化信息化支撐。實施“智慧居家健康”管理，按照“一人一檔一屬地”的原則，為全市居民建立覆蓋全生命周期、動態(tài)更新，涵蓋醫(yī)療、公衛(wèi)等信息的電子健康檔案，并逐步向居民開放，實現居民自我健康管理。進一步完善區(qū)域全民健康信息平臺和家庭醫(yī)生簽約服務、基本公共衛(wèi)生、HIS等系統(tǒng)功能，加強數據互聯互通和共享，搭建家庭醫(yī)生與簽約居民互動交流管理平臺，提高家庭醫(yī)生和簽約居民查閱健康信息便捷性，完善精細化管理、服務滿意度調查和績效評價功能。積極推廣應用人工智能等新技術，提高服務效率。積極推進衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興、殘聯等部門健康相關信息共享，通過信息化手段共同推進各項惠民政策的有效落地。
6.完善家庭醫(yī)生績效激勵政策。各區(qū)縣（自治縣）要科學合理確定并動態(tài)調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資水平，統(tǒng)籌與當地區(qū)縣級公立醫(yī)院的平衡關系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構可按照不高于“本年盈余分配”的60%提取獎勵基金，用于次年增核超額績效總量。相關醫(yī)療衛(wèi)生機構在內部績效工資分配時，應向承擔簽約服務的家庭醫(yī)生等人員傾斜。原則上在扣除成本后不低于70%的簽約服務費用于發(fā)放家庭醫(yī)生團隊的報酬，不納入單位績效工資總量管理。
7.提升家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)榮譽感。鼓勵支持家庭醫(yī)生（團隊）評優(yōu)爭先，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生熱心服務群眾的正面形象，衛(wèi)生健康系統(tǒng)內各類表彰和評優(yōu)評先要向家庭醫(yī)生適當傾斜，提高全社會對家庭醫(yī)生的認可度和信任度。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各區(qū)縣（自治縣）要充分認識推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的重要性和緊迫性，切實加強對家庭醫(yī)生簽約服務的組織領導和統(tǒng)籌協調，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務保障制度，形成政府主導、部門協作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制。要結合實際及時出臺具體實施方案，細化工作目標和措施，確保各項任務落實到位。要加強家庭醫(yī)生簽約服務與分級診療制度和醫(yī)共體建設、鞏固拓展脫貧攻堅成果、醫(yī)養(yǎng)結合、“兩病”門診用藥保障等工作的銜接，形成疊加效應和推動合力。
（二）加強考核評價。各區(qū)縣（自治縣）要加強家庭醫(yī)生簽約服務質量考核和監(jiān)督力度，以服務結果和群眾獲得感為評價導向，充分利用信息化手段，將簽約服務人數、重點人群占比、續(xù)簽率、基層就診率、健康管理效果、服務質量、簽約居民滿意度以及經家庭醫(yī)生轉診等方面等列入監(jiān)測評價指標。簽約服務評價可單獨開展，也可根據實際情況與其他考核評價統(tǒng)籌安排，評價結果同經費撥付、績效分配等掛鉤。
（三）加強宣傳引導。各區(qū)縣（自治縣）要采取群眾易于接受的方式，重點做好家庭醫(yī)生簽約服務政策、內涵宣傳，擴大群眾知曉率，合理引導居民預期。結合“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動，大力宣傳服務質量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，增強家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感，樹立家庭醫(yī)生良好形象，為推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。