??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》等文件要求，市醫(yī)保結(jié)算中心持續(xù)加強經(jīng)辦規(guī)范建設和內(nèi)部控制，加快審核經(jīng)辦能力提升步伐，堅決扛起維護基金安全的政治責任，聚焦支付方式改革，注重大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，抓住門診門特人頭付費關(guān)鍵領(lǐng)域，著力降低群眾個人負擔，切實維護基金安全。
一、搭建審核經(jīng)辦四梁八柱
全面加強審核經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范化建設，制定《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法（試行）》10項配套措施；制定聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費審核實施細則、智能審核、實地核查、調(diào)整支付、醫(yī)保目錄更新維護等11項業(yè)務操作規(guī)范；出臺《數(shù)據(jù)安全管理制度》《互聯(lián)網(wǎng)審核細則》《調(diào)整支付經(jīng)辦操作手冊》等多項具體制度規(guī)范，初步建立起一套制度強基礎(chǔ)、一組規(guī)范作支撐、一個內(nèi)控體系抓執(zhí)行的“三個一”制度體系，為依法審核經(jīng)辦提供制度保障。
二、強化大數(shù)據(jù)畫像分析支撐
加強DRG病組數(shù)據(jù)挖掘，形成大數(shù)據(jù)畫像，通過病例診斷、治療方式與收費項目的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)問題線索，對標臨床路徑發(fā)現(xiàn)可能存在的服務不足等違規(guī)行為。加強數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，將基金宏觀支付情況與具體費用相結(jié)合，高質(zhì)量完成DRG付費、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費審核結(jié)算、住院個人負擔、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、民營定點醫(yī)療機構(gòu)等多項專題分析，為精準落實政策提供強力支撐。
三、創(chuàng)新線上線下相結(jié)合的審核模式
積極探索支付方式改革下新的審核監(jiān)管模式，聚焦轉(zhuǎn)嫁費用、服務不足、審計飛檢等重點問題，組建5個核查小組，對42家醫(yī)療機構(gòu)387份醫(yī)保結(jié)算清單和522條審計疑點數(shù)據(jù)開展實地核查。充分利用大數(shù)據(jù)畫像和線上疑點數(shù)據(jù)，通過對比結(jié)算清單和實際病歷，對為腫瘤化學治療療程、玻璃體積血、痔瘡與肛周血栓形成相關(guān)手術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈支架植入等83個DIP分組進行深入了解，研判疑似高套分值、服務不足等問題；對審計發(fā)現(xiàn)的8個診療項目加大實地核查力度，規(guī)范診療行為，為建立綜合監(jiān)管指標體系，創(chuàng)新線下線上相結(jié)合的審核模式奠定基礎(chǔ)。
四、抓實內(nèi)部控制降低經(jīng)辦風險
貫徹落實國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》，制定《天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心內(nèi)部控制操作實施意見》。對內(nèi)加強內(nèi)部控制，制定《市醫(yī)保結(jié)算中心內(nèi)部控制風險防控清單》，涵蓋4大類、24項核心環(huán)節(jié)、40個風險點，聚焦審核經(jīng)辦風險崗位，對業(yè)務名稱、文件依據(jù)、業(yè)務流程、風險點及等級、風險防控措施等方面進行明確。2023年共開展內(nèi)部控制月度科室自查10次，季度抽查檢查3次，年度風險評估1次。對外加強宣傳培訓，壓實醫(yī)療機構(gòu)維護基金安全主體責任，組織業(yè)務經(jīng)辦培訓班、業(yè)務經(jīng)辦公開課、三級醫(yī)療機構(gòu)宣講培訓等各類宣傳培訓活動78場次，全力打造審核結(jié)算宣傳培訓名片。