各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，各有關單位：
《雅安市職工醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)中共雅安市醫(yī)療保障局黨組2022年第6次會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
雅安市醫(yī)療保障局
2022年3月1日
雅安市職工醫(yī)療保險實施細則
第一章?總則
第一條??根據(jù)《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》（雅府發(fā)〔2021〕12號）(以下簡稱《辦法》)規(guī)定，制定本實施細則。
第二條??職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理原則，下列單位和人員應當按《辦法》規(guī)定參加職工醫(yī)療保險：
中央和省駐雅單位及其職工、市直屬用人單位及其職工、外商投資企業(yè)及其職工，應在市本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。
駐各縣（區(qū)）的用人單位及其職工，應在屬地縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”），應在其屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。
第三條??在我市轄區(qū)內就業(yè)的外籍人員、港澳臺人員納入職工基本醫(yī)療保險參保范圍，由其單位在屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構為其辦理參保手續(xù)。
第二章?參保繳費
第四條??新成立的用人單位應在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內，持統(tǒng)一社會信用代碼證書或單位批準成立的文件等到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理單位和職工參保登記。
第五條??用人單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起三十日內，到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理變更或注銷基本醫(yī)療保險登記。
第六條??用人單位應在每年1月向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申報職工花名冊及繳費工資，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構審核確認職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。
公務員醫(yī)療補助繳費基數(shù)和職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)相同。
第七條??各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險稽核辦法》負責基本醫(yī)療保險稽核工作、履行稽核職責。
第八條??參保單位在繳費期內有人員增減變動的，應在當月20日前向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申報。未按規(guī)定申報造成的繳費差額及其后果由參保單位自行承擔。
第九條??以靈活就業(yè)人員身份新參保的人員，當年繳費金額按參保之月至當年12月的實際月份計算；續(xù)保人員下一年度的醫(yī)保費應在當年7月1日至12月20日繳納。
第十條??職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限按以下規(guī)定執(zhí)行。
2020年8月31日以前的參保人員最低繳費年限按我市原規(guī)定執(zhí)行。
2020年9月1日以后首次在我市參加職工基本醫(yī)療保險的人員，最低累計繳費年限滿15年且在我市實際繳費年限滿10年的，達到法定退休年齡后，不再繳費。
第十一條??個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，職工基本醫(yī)療保險關系轉入我市的，其轉出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構認定的實際繳費年限可累計計算。
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌之前，市本級和各縣（區(qū)）按當?shù)卣咭呀?jīng)認定的累計繳費年限繼續(xù)執(zhí)行。
第十二條??參保人員在辦理醫(yī)保退休手續(xù)時，繳納職工基本醫(yī)療保險未達到規(guī)定年限的，可一次性繳納不足部分。補費辦法如下：
單位參保退休一次性繳費的計算公式為：當年申請一次性繳費的按本人在職最后一月繳費基數(shù)×7.6%（黨政機關和其他由財政負擔工資的單位）或8%（企業(yè)和其他用人單位）×應補繳費月數(shù)；未在當年申請一次性繳費的按本人最近一月繳費基數(shù)×7.6%（黨政機關和其他由財政負擔工資的單位）或8%（企業(yè)和其他用人單位）×應補繳費月數(shù)，最近一月繳費基數(shù)低于本人在職最后一月繳費基數(shù)的，按本人在職最后一月繳費基數(shù)×7.6%（黨政機關和其他由財政負擔工資的單位）或8%（企業(yè)和其他用人單位）×應補繳費月數(shù)。
靈活就業(yè)人員法定退休年齡一次性繳費的計算公式為：辦理醫(yī)保退休當月靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)×8%×應補繳費月數(shù)。
第三章?參保待遇
第十三條??職工基本醫(yī)療保險參保待遇是指參保人員住院、特殊疾病門診、生育或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費用支付待遇。
第十四條??參保人員達到法定退休年齡時,最低累計繳費年限和最低實際繳費年限達到我市規(guī)定的，應在達到法定退休年齡當月辦理醫(yī)保退休手續(xù)，次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。
參保人達到法定退休年齡時，未達到規(guī)定繳費年限的，可一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；無力一次性補足所差月份基本醫(yī)療保險費的，可按年繼續(xù)繳費，繼續(xù)繳費期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險待遇，繼續(xù)繳費達到規(guī)定年限后，自辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起享受退休人員的醫(yī)保待遇。
第十五條??參保人員達到法定退休年齡且累計繳費（含視同繳費）達到規(guī)定年限，但未及時辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可予補辦醫(yī)保退休手續(xù)并補劃個人賬戶、補報相應醫(yī)療保險待遇；達到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限，且在達到退休年齡之日起3個月內補足所差月份基本醫(yī)療保險費和辦理退休手續(xù)的，補劃個人賬戶、補報相應醫(yī)療保險待遇，達到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限且未在3個月內補費的，屬中斷繳費，繳費后重新計算待遇等待期。
造成補充醫(yī)保中斷的，不補報補充醫(yī)保待遇，并重新計算待遇等待期。
第十六條??參保人員未達到法定退休年齡的，應繼續(xù)繳費至法定退休年齡，否則視為中斷繳費，在中斷繳費期間不享受基本醫(yī)療保險待遇。在達到法定退休年齡時已中斷繳費但累計繳費達到規(guī)定年限的，待待遇等待期滿后享受職工基本醫(yī)療保險待遇，符合醫(yī)療保險轉移接續(xù)的，待遇享受期按轉移接續(xù)辦法認定。
第十七條??已達到法定退休年齡人員新參加職工基本醫(yī)療保險并一次性繳費的，在達到法定退休年齡之日起6個月內以其繳費之月的靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)，由個人一次性繳納15年職工基本醫(yī)療保險費，在繳費后滿12個月享受職工基本醫(yī)療保險待遇，符合醫(yī)療保險跨險種轉移的，待遇享受期按轉移接續(xù)辦法認定。
第十八條??參保人員被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的，在服刑期間不再享受基本醫(yī)療保險待遇，不繳納醫(yī)療保險費，不累計計算繳費年限；服刑期滿釋放或被判處管制、宣告緩刑、假釋和暫予監(jiān)外執(zhí)行（依法實行社區(qū)矯正）的人員，憑相關材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理續(xù)保手續(xù)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，并可接續(xù)服刑前的醫(yī)療保險繳費年限。服刑前已繳清最低年限并辦理醫(yī)保退休的參保人員，刑滿釋放后按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，不設待遇等待期；服刑前已達到法定退休年齡并已繳清最低年限但未及時辦理醫(yī)保退休的參保人員，刑滿釋放后可補辦醫(yī)保退休手續(xù)。
第十九條??靈活就業(yè)人員繳費期間發(fā)生以下情況的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構核實后可退還其繳納的基本醫(yī)療保險費：
個人已經(jīng)以靈活就業(yè)人員身份繳費后又經(jīng)審批由失業(yè)保險代繳或進入用人單位就業(yè)的重疊繳費部分；達法定退休年齡時確認當年多繳費的，退還退休當年多繳時段基本醫(yī)療保險費；續(xù)保繳費的，在繳納下一年度基本醫(yī)療保險費后未進入下一年度即已死亡的，退還其繳納的下一年度基本醫(yī)療保險費。
在本地以靈活就業(yè)人員身份參保，異地在單位參?；蛞造`活就業(yè)人員身份參保的，可退還其本地重復參保部分基本醫(yī)療保險費用（需扣除已劃入個人賬戶費用），如已在本地享受醫(yī)保待遇（統(tǒng)籌基金報銷），自待遇享受當年及之前年度不予退費。
第二十條??參保人員死亡后，個人賬戶余額可以繼承，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構退還其個人賬戶余額。無法定繼承人的個人賬戶基金退回醫(yī)?；?。
第二十一條??從市外轉入本市的參保人員，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)手續(xù)的，其原參保地所繳年限可合并計算（不計算重復繳費年限），繳費當月開始劃入個人賬戶，其職工基本醫(yī)療保險支付待遇按轉移接續(xù)的規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條??用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，依法暫停職工基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位欠費3個月以內按規(guī)定足額補繳的，可補劃個人賬戶和補報基本醫(yī)療保險支付待遇；用人單位欠費3個月以上的，停止享受醫(yī)療保險待遇，職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在單位按《辦法》規(guī)定標準支付，單位補繳欠費后補劃個人賬戶、支付新發(fā)生的醫(yī)療費用。
未在招（錄）用后的30日內辦理參保手續(xù)的，在補繳費用的次月享受職工基本醫(yī)療保險待遇，職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用不追溯享受。
第二十三條??靈活就業(yè)人員欠繳費當月，暫停職工基本醫(yī)療保險待遇。欠繳費3個月內按規(guī)定進行足額補繳的，可補劃個人賬戶和補報醫(yī)療保險支付待遇。欠繳費3個月以上的不可再補繳，視同中斷繳費，自欠費之日起不享受醫(yī)療保險待遇。參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，在新繳費期滿6個月后享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十四條??在一個自然年度內，參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用累計支付不得超過當年基本醫(yī)療保險最高支付限額。
第二十五條??參保人員憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機構應認真核對參保人員身份信息，杜絕冒名住院和掛名住院。出院時，參保人員應結清個人負擔部分的費用。
第二十六條??參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有基本醫(yī)療保險基金支付記錄的過程。參保人員住院以出院日期計算起付標準、支付比例、住院次數(shù)、基金最高支付限額。如遇重大政策調整或定點醫(yī)療機構級別調整的，應在執(zhí)行之日前進行費用結算，支付比例分段進行，起付標準進行補差。
第二十七條??參保人員出院帶藥實行限量管理，急性病最長為5日，慢性病最長為14日。凡超量帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產(chǎn)生相關費用的，統(tǒng)籌基金均不予支付。
第二十八條??參保人員住院床位費，按《雅安市醫(yī)療服務價格》二級病房三人間標準納入支付基數(shù)，結核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及各級綜合醫(yī)院的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床按二級病房三人間標準上浮30%標準納入支付基數(shù)，兒科、婦產(chǎn)科病床、腫瘤病床按二級病房三人間標準上浮10%標準納入支付基數(shù)。監(jiān)護病房按《雅安市醫(yī)療服務價格》規(guī)定標準納入支付基數(shù)，層流病房按照監(jiān)護病房支付標準執(zhí)行，且不再支付住監(jiān)護病房、層流病房期間的普通病房費用。參保人員實際住院床位費未達到支付標準的，按實際發(fā)生費用納入支付基數(shù)。異地住院人員按照此支付標準執(zhí)行。
第二十九條??參保人員因病情需要輸血治療的，納入甲類費用按規(guī)定支付。
第三十條??已定級定點民營醫(yī)療機構，其設定的醫(yī)療服務項目收費標準高于我市同級公立醫(yī)療機構收費標準的，按我市同級公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)，低于我市同級公立醫(yī)療機構收費標準的，按實際收費納入支付基數(shù)。
第三十一條??未定級定點民營醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準高于我市二級乙等公立醫(yī)療機構收費標準的，按我市二級乙等公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)；低于我市二級乙等公立醫(yī)療機構收費標準的，按實際收費納入支付基數(shù)。
我市未確定醫(yī)療服務項目收費標準的，按照就醫(yī)地同級公立定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)。
第三十二條??已辦理長期異地居住、退休異地安置、駐市外工作備案的參保人員，在其常駐地定點醫(yī)療機構住院的，其起付標準和支付比例按照我市同級定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行。
在核準常駐地以外的省內、核準常駐地在四川省內回雅安市內及因其他原因在四川省內異地定點醫(yī)療機構住院治療的，按雅安市外省內支付標準予以支付；在核準常駐地以外的省外、核準常駐地在四川省外回雅安市內及因其他原因在四川省外異地定點醫(yī)療機構住院治療的，按雅安市省外支付標準予以支付。
第三十三條??異地就醫(yī)人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療，在經(jīng)核準常駐地住院治療的，一個自然年度內只計算一次起付標準，以參保人員該年度所住最高級別定點醫(yī)療機構起付標準執(zhí)行。
第四章?經(jīng)辦與結算
第三十四條??參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用視同一次住院醫(yī)療費用并按死亡時所在醫(yī)療機構級別進行支付，由代辦人持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ会t(yī)院收費票據(jù)，包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票；門急診費用清單；處方底方；參保人銀行賬戶信息；代辦人有效身份證件。
第三十五條??參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院未即時結算時，持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票；住院費用清單；出院記錄；參保人銀行賬戶信息；其它材料：因報銷情況需要，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在向參保人員說明情況后，可要求參保人員提供住院病歷全套復印件（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章）等其他資料；若參保人員還符合其他支付規(guī)定的還需按規(guī)定提供所需資料。
第三十六條??參保人員應在定點醫(yī)療機構住院治療，因急診（須急癥）、搶救，可就近在非定點醫(yī)療機構救治，待病情緩解后及時轉往定點醫(yī)療機構診治，不符合規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費不予支付。
急診（須急癥）、搶救與住院治療不間斷的，急診（須急癥）、搶救期間發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用一并結算，參保人員需提供以下資料：醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票；門急診費用清單；處方底方；急診診斷證明。
第三十七條??參保人員在定點醫(yī)療機構住院或特殊疾病門診就醫(yī)時，因定點醫(yī)療機構條件限制或病情需要，需到其他定點醫(yī)療機構購藥、檢查、治療的，須由就診定點醫(yī)療機構科室填寫《外診外檢外購申報單》并經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門審批，所發(fā)生的外診外檢外購醫(yī)療費用列入當次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用按規(guī)定一并結算，參保人員需提供以下資料：醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票；門急診費用清單；處方底方。外診外檢所產(chǎn)生的相應費用超過申請醫(yī)療機構收費標準的不予支付，符合收費標準的費用按規(guī)定進行報銷。
第三十八條??參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結算時，應提供住院病歷；交通事故認定書或法院判決書或調解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關材料復印件一份。
參保人在市外省內發(fā)生意外傷害住院治療需即時結算時，應由本人或其家屬（含相關人員）如實填寫《四川省省內異地就醫(yī)外傷入院登記表》，并在入院3日內將該登記表，連同病歷首頁、相關檢查報告等資料傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構，陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結算單或首次辦理異地外傷入院備案時的資料復印件，參保地經(jīng)辦機構按照醫(yī)療機構診斷及病人自述、承諾，對屬于支付范圍的外傷按相關規(guī)定進行登記備案并支付。
第三十九條??參保人員因第三人責任造成傷病，應提供公檢法部門出具的相關材料，超過第三人責任部分的醫(yī)療費用，經(jīng)項目付費計算后，按參保人員本人負擔比例由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第四十條??符合享受生育保險待遇的參保人員生育保險待遇結算流程：
（一）生育醫(yī)療費
參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)療機構產(chǎn)生的生育醫(yī)療費按定額支付標準在定點醫(yī)療機構直接結算，不能直接結算的或在統(tǒng)籌區(qū)外異地定點醫(yī)療機構生育的，應由個人先行墊付，由用人單位持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票；費用清單；病歷資料（出院證明或門診病歷資料）；結婚證原件及復印件，參保人員無法提供的，需提供個人承諾書。
（二）計劃生育醫(yī)療費
參保人員在定點醫(yī)療機構產(chǎn)生的計劃生育醫(yī)療費應由個人先行墊付，由用人單位持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票；費用清單；病歷資料（出院證明或門診病歷資料）；結婚證原件及復印件，參保人員無法提供的，需提供個人承諾書。
（三）生育津貼支付需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡，財政供養(yǎng)單位的非財政供養(yǎng)人員申領時單位經(jīng)辦人員提供承諾書。生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構支付給用人單位。對財政供養(yǎng)人員，不支付生育津貼。對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)等單位人員，生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構支付給用人單位，用人單位應按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復享受的原則執(zhí)行。生育津貼不足以支付女職工產(chǎn)假期間應享受的工資及福利待遇的，其差額部分由用人單位補足。
（四）生育并發(fā)癥
如生育時有嚴重并發(fā)癥或其他嚴重疾?。ㄖ钢匕Y妊高癥，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等），并針對嚴重并發(fā)癥或嚴重疾病進行治療，其產(chǎn)生醫(yī)療費用按普通住院結算。
(五)以上待遇合并支付時需一次性提供資料，男職工申請時需提供未就業(yè)配偶無固定收入證明的書面承諾書。
第四十一條??生育醫(yī)療費用和計劃生育醫(yī)療費用未達到定額支付標準的按實際金額支付；生育醫(yī)療費用、計劃生育醫(yī)療費用和生育津貼不計入基本醫(yī)療保險最高支付限額。
第四十二條??單位參保人員由單位持報銷規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理報銷；無單位管理人員由個人持報銷規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理報銷；委托他人辦理的，還需提交受委托人有效身份證件。
第四十三條??《辦法》所稱的退職人員是指按《國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法》和《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》的規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員。
第五章?附則
第四十四條??本實施細則由雅安市醫(yī)療保障局負責解釋。
第四十五條??本實施細則自印發(fā)之日起施行，有效期至2027年2月1日，原《雅安市職工醫(yī)療保險實施細則》（雅醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號）同時廢止。