一、醫(yī)保支付方式指什么？
醫(yī)保支付方式，指的是醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)支付、結(jié)算醫(yī)療費的方式。目前，醫(yī)保支付方式主要包括按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG簡稱：按病組付費)、按病種分值付費(DIP)、按床日付費、按人頭打包付費、按項目付費等。目前，國家大力推行和推廣的醫(yī)保支付方式，主要就是按病種付費和按疾病診斷相關(guān)分組付費，即DRG和DIP兩種付費方式。
二、什么是按病種分值付費（DIP）？
按病種分值付費（DIP）：根據(jù)近三年醫(yī)保住院患者的診斷、治療，分出若干個病種。再根據(jù)費用情況，給每個病種賦予一定的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，再根據(jù)醫(yī)保年度預(yù)算總額和所有病種的總分值，計算出一個統(tǒng)籌區(qū)的分值點值，分值點值代表的是一分值多少錢。某個醫(yī)院病種總分值乘以分值點值和本醫(yī)院等級系數(shù)，就是醫(yī)保付給該院的醫(yī)保費用。因DIP采用的數(shù)據(jù)全部是真實的歷史數(shù)據(jù)，具有精準(zhǔn)性和客觀性，實現(xiàn)了對醫(yī)療機構(gòu)每一病例的標(biāo)準(zhǔn)化支付。DIP是自下而上，從細(xì)到粗進(jìn)行聚類的思想。以同樣診斷、同樣手術(shù)操作的組合為聚類原則，聚類的基本原則是相同。
三、什么是按病組付費（DRG）？
按病組付費（DRG）：按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。DRG是自上而下、從粗到細(xì)進(jìn)行分類的思想。以臨床過程相似、資源消耗相近為分類原則，分類的基本原則是相似。
DRG/DIP都能改變醫(yī)療機構(gòu)的逐利模式，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)重視成本管控，降本增效。即以提高醫(yī)?；鹗褂眯剩粩嗵嵘t(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，保證醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)；發(fā)揮“經(jīng)濟杠杠”的作用，調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源配置總規(guī)模、結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)管控成本，推進(jìn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”。
四、什么是特病單議制度？
特病單議制度是在開展醫(yī)保支付方式改革中，對費用差異過大等特殊病例通過醫(yī)療保障專家集體討論評審認(rèn)定核準(zhǔn)點數(shù)或認(rèn)定存在不合理治療的方法，主要目的是支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、收治疑難重癥的重要舉措，有助于提升醫(yī)保支付效能，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革“精細(xì)化”。對醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的以下情況：急診入院的危急癥搶救患者；已在醫(yī)保部門備案的新技術(shù)項目；以手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科患者；住院天數(shù)過長或住院醫(yī)療費用較高的病例；經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門核準(zhǔn)可申請按項目付費的其他情況等，按照要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出申請，經(jīng)專家評審確認(rèn)為合理超支或者不足的部分費用，給予調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
五、國家為什么要力推醫(yī)保支付方式改革?
很多人的第一反應(yīng)是為了節(jié)約醫(yī)保資金或者說控制醫(yī)療費用，這樣回答是片面的。一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，通俗來說，就是根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材，用了多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)保根據(jù)實際費用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。這種醫(yī)保支付方式執(zhí)行起來相對容易，但過于粗放，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С?。醫(yī)保推行的DRG/DIP支付方式改革，通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，從技術(shù)上能夠提升醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，改變過去醫(yī)療機構(gòu)“多花錢、賺錢多”的基本模式，開創(chuàng)醫(yī)療機構(gòu)“少花錢，賺錢多”的新模式，有效改變醫(yī)療機構(gòu)的盈利模式，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)重視成本管控，降本增效。
六、實行DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)?；鸬目傤~預(yù)算減少了嗎？
沒有。DRG/DIP付費改革，改的只是醫(yī)保基金的分配規(guī)則，并沒有調(diào)減醫(yī)保基金的分配總量。對于絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)來說，每年用于分配的醫(yī)?；鹂傤~不但沒有減少，反而是逐年增加的。只不過在新的醫(yī)?；鸱峙湟?guī)則下，不同的醫(yī)療機構(gòu)所得到的醫(yī)保基金分配額與過去相比可能會有增減。
那些及時掌握醫(yī)保政策并能夠快速適應(yīng)形勢發(fā)展的醫(yī)療機構(gòu)，可以快人一步地獲得更多的醫(yī)?；鸱峙漕~；而一些反應(yīng)相對遲緩，因為固步自封而未能及時做出適應(yīng)性變革的醫(yī)療機構(gòu)，就有可能在醫(yī)?；鸱峙渲刑幱诓焕恢?，所獲得的醫(yī)?；鸱峙漕~與過去相比難免有所減損。
七、為什么部分臨床醫(yī)生將收入減少歸咎于醫(yī)保支付方式改革？
DRG/DIP醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是歷史醫(yī)療費用的均值重現(xiàn)，目的是為了倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理和規(guī)范診療行為，通過改革獲得收益。但是，部分醫(yī)療機構(gòu)在對科室及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核時，簡單粗暴的將所收治病人的治療費用與所獲得的醫(yī)保支付費用直接掛鉤。如果治療費用高于醫(yī)保支付的費用，就相應(yīng)地扣減科室醫(yī)務(wù)人員的績效工資和獎金，這也就使得一些醫(yī)務(wù)人員將收入減少歸咎于醫(yī)保支付方式改革。比如，李佳琦“花西子”事件后，上海一名胸外科醫(yī)生視頻回應(yīng)，為一個患有食道癌的病人進(jìn)行治療，因為超支了約一萬四千元，最終醫(yī)院決定從他的工資中扣除。醫(yī)療機構(gòu)簡單把醫(yī)保支付數(shù)額與科室人員績效直接掛鉤的做法是不科學(xué)的。病例盈虧的原因有很多因素，其中對于因新技術(shù)應(yīng)用和難易程度較大、資源消耗較多的特殊病例可以申請?zhí)乩龁巫h，以此獲得符合醫(yī)療價值的醫(yī)保費用，對于因不合理診療和收費造成的病例虧損，醫(yī)院可以將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)作為加強醫(yī)院優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)和控費的參考，科學(xué)運用。國家衛(wèi)健委等6部門在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務(wù)》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2023〕23號）中明確規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤”。
八、醫(yī)療機構(gòu)如何避免醫(yī)療費用“超支”？
一是醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)識要到位，要高度重視DRG/DIP支付方式改革。
二是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要積極學(xué)習(xí)DRG/DIP支付政策，了解支付機理，清楚支付規(guī)則并正確操作。
三是醫(yī)務(wù)人員要合理控費，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和推行臨床路徑，把不合理的醫(yī)療費用控制在發(fā)生階段。
四是醫(yī)療機構(gòu)要建立適應(yīng)DRG/DIP付費制度變革的績效評價模式，而不是簡單粗暴的直接掛鉤。
五是醫(yī)療機構(gòu)還要進(jìn)一步加強適應(yīng)DRG/DIP付費的內(nèi)部信息化建設(shè)，實現(xiàn)精細(xì)化管理。
九、支付方式改革的目標(biāo)能實現(xiàn)嗎？
能。我省邢臺市是國家DIP付費試點城市，從2021年開始執(zhí)行DIP付費，下面就以邢臺市為例，看看DIP付費的效果。?
一是個人自負(fù)費用減少了。2021年3165元，2022年下降至3062元，個人自負(fù)下降3%。次均住院費用2021年9630元，2022年下降至9367元，下降2.7%。
二是醫(yī)?；鹗褂每冃岣吡?。2021、2022年年均醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率控制在4%—5%之間,較改革前的9%下降幅度比較大。2022年，住院統(tǒng)籌基金結(jié)算率為109%，較2021年提高1.5個百分點。
三是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升了。首先醫(yī)療服務(wù)能力提升，主要體現(xiàn)在CMI提高上。2021年啟動實際付費，各級醫(yī)療機構(gòu)整體CMI值從1.27提升至1.31。其次規(guī)范了病案管理，甲級病案率達(dá)93%，數(shù)據(jù)入組率達(dá)到99%。第三經(jīng)濟上受益。2022年，邢臺市共計229家醫(yī)療機構(gòu)參與清算，其中結(jié)余184家，超支45家，80%醫(yī)療機構(gòu)都享受到了改革的紅利。