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寧德市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寧德市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知
發(fā)布時(shí)間:2022/03/07 信息來源:查看

各縣(市、區(qū))人民政府、東僑經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì),市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu),各大企業(yè),各大中專院校:

??《寧德市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題,請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。

??寧德市人民政府辦公室

??2022年2月15日??

??(此件主動(dòng)公開)

??寧德市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法

??為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革,加大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)門診保障力度,按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào))、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(閩政辦〔2022〕2號(hào)),結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施辦法。

??一、總體要求?

??以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神,既盡力而為、又量力而行,按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則,在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上,根據(jù)省級(jí)要求改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,健全和完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,提升職工門診共濟(jì)保障待遇水平,提高醫(yī)?;鹗褂眯剩瑴p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的有效途徑,實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

??二、主要措施

??(一)完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。2022年3月1日起調(diào)整我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策,進(jìn)一步提高門診待遇水平。年度起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為700元,最高支付限額調(diào)整為19000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金按比例支付,其中在職人員支付比例為75%、退休人員支付比例為80%,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付比例分別再增加10個(gè)百分點(diǎn)。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物,普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付(不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌起付線累計(jì))。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。

??(二)規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種。2022年3月1日起我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類統(tǒng)一調(diào)整設(shè)定為29個(gè)(具體病種見附件)。門診特殊病種參照住院管理,年度起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為700元,最高支付限額與住院合并計(jì)算(高血壓、糖尿病病種單列,限額均為6000元),統(tǒng)籌基金支付比例原則上參照職工醫(yī)保住院待遇設(shè)定。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物,門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付(不計(jì)入門診特殊病種起付線累計(jì))。

??2024年起,涉及普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的事項(xiàng),經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門研究確定后,我市貫徹執(zhí)行。

??(三)改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入,劃入金額按我市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。

??(四)設(shè)置過渡期調(diào)整政策。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半,2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員2022年3月起按降低1個(gè)百分點(diǎn)減少個(gè)人賬戶劃入,2023年底前改為按定額劃入。

??(五)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式,支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

??三、完善配套機(jī)制

??(一)優(yōu)化管理服務(wù)。按照國家、省關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制有關(guān)要求,將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策,將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇,加快醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

??(二)加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?;痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院、門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶套取騙取醫(yī)?;鸬冗`法違規(guī)行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診,規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。

??(三)完善付費(fèi)機(jī)制。建立并完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式,對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)??茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格適宜的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。

??四、相關(guān)工作要求

??(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,涉及廣大參保人員切身利益,各級(jí)政府要高度重視,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),市、縣(區(qū))醫(yī)?;鹇?lián)席會(huì)議要強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào),及時(shí)研究解決職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作重大事項(xiàng)、重大問題,確保我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作落實(shí)到位。

??(二)積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各級(jí)政府要按照本實(shí)施方案,統(tǒng)籌安排,科學(xué)決策,結(jié)合本地實(shí)際,精心組織實(shí)施、穩(wěn)妥推進(jìn),抓好工作落實(shí),確保改革目標(biāo)任務(wù)按期完成。醫(yī)保部門要落實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造,優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),加強(qiáng)工作指導(dǎo)和政策培訓(xùn),妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

??(三)注重宣傳引導(dǎo)。各級(jí)各有關(guān)部門、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用各種媒體,用群眾“聽得懂”的語言廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策,充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)基本醫(yī)保共濟(jì)保障功能的重要作用,引導(dǎo)參保人員正確認(rèn)識(shí)、積極支持。要把握正確的輿論導(dǎo)向,建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制,及時(shí)主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,營造良好輿論氛圍。

??(四)加強(qiáng)基金監(jiān)管。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門要密切關(guān)注政策實(shí)施后職工門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行與基金支出情況,做好監(jiān)測(cè)預(yù)警,確保政策有效落實(shí)、基金運(yùn)行安全,適時(shí)開展職工門診基金支出專項(xiàng)稽查,杜絕門診費(fèi)用違規(guī)報(bào)銷,防止醫(yī)保基金跑冒滴漏,對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為及時(shí)查處,確保醫(yī)?;鹬С鲆?guī)范。

??本辦法自印發(fā)之日起施行,有效期10年,由寧德市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

??附件:職工醫(yī)保門診特殊病種種類

?

附件?

????職工醫(yī)保門診特殊病種種類?

??1?惡性腫瘤門診化療和放療???

??2?重癥尿毒癥門診透析治療?

??3?器官移植抗排斥反應(yīng)治療?

??4?精神分裂癥?

??5?結(jié)核病規(guī)范治療?

??6?門診危重病搶救?

??7?慢性心功能衰竭?

??8?再生障礙性貧血?

??9?系統(tǒng)性紅斑狼瘡?

??10?高血壓?

??11?糖尿病?

??12?慢性阻塞性肺疾病(含慢性支氣管炎)?

??13?肝硬化(失代償期)?

??14?重癥肌無力?

??15 白內(nèi)障門診手術(shù)治療?

??16?強(qiáng)直性脊柱炎?

??17?帕金森病?

??18 重性精神病?

??19 癲癇病?

??20 支氣管哮喘?

??21 苯丙酮尿癥?

??22 腦卒中及后遺癥?

??23 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?

??24 血友病?

??25 慢性腎炎?

??26 甲狀腺功能亢進(jìn)?

??27 慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活動(dòng)期)?

??28 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病?

??29 新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療?


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