1.門診特殊疾病異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷醫(yī)院等級有何要求?
答:參保者在異地產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用可進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,省內(nèi)需到二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,省外五個(gè)病種(高血壓、糖尿病、透析、惡性腫瘤放化療、器官移植)需到三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
2.認(rèn)定了門診特殊疾病,是否需要每年進(jìn)行續(xù)期確認(rèn)?
答:門診特殊疾病享受年限有1年期和5年期,其中肺結(jié)核病、原發(fā)性生長激素缺乏癥門診相關(guān)檢查及治療為1年期,其余門特病種均為5年期。在享受年限內(nèi),可以直接享受報(bào)銷,無需再次確認(rèn),對于已經(jīng)超過了享受年限的病種,需要重新提交相關(guān)資料認(rèn)定。
3.門診特殊疾病需要哪些報(bào)銷資料?
答:需要提供本人身份證復(fù)印件、發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、本人銀行賬戶信息復(fù)印件(若發(fā)票上有費(fèi)用明細(xì)和對應(yīng)價(jià)格的,則可以不用提供費(fèi)用清單和處方),到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。原則上一年結(jié)算一次。參保職工最遲須在次年的二月底以前申請報(bào)銷上年的門診特殊疾病費(fèi)用。
4.城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病如何認(rèn)定?
答:(1)我市二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)病種的專業(yè)科室負(fù)責(zé)職工門診特殊疾病資格認(rèn)定工作,其中:肝豆?fàn)詈俗冃圆〉恼J(rèn)定機(jī)構(gòu)為宜賓市第一人民醫(yī)院、宜賓市第二人民醫(yī)院。(2)申請人可憑市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相關(guān)資料,向參保關(guān)系所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或我市二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門診特殊疾病資格認(rèn)定。
5.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊疾病范圍有哪些?
答:①第一類(18種):系統(tǒng)性硬化病(硬皮病)、心臟瓣膜病、原發(fā)性高血壓(伴有靶器官損害或臨床相關(guān)病變)、糖尿病(伴有并發(fā)癥)、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合癥、重癥肌無力、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動(dòng)脈狹窄)、慢性腎功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病、干燥綜合癥、重度骨質(zhì)疏松。②第二類(14種):肝硬化(失代償期)、強(qiáng)直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人先天性心臟病(限肺動(dòng)脈高壓)、慢性骨髓炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(支架置入或搭橋術(shù)后)、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、艾滋病(含艾滋病病人門診相關(guān)檢查及治療、艾滋病感染者相關(guān)檢查)、精神類疾病(包括精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)、腦血管狹窄(包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈)、腦血管狹窄(安裝支架后)、阿爾茨海默病。③第三類(8種):血友病門診相關(guān)檢查及治療、地中海貧血病門診相關(guān)檢查及治療、慢性腎功能衰竭門診透析相關(guān)檢查及治療、器官或骨髓移植門診抗排異相關(guān)檢查及治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診相關(guān)檢查及治療、惡性腫瘤(原位癌除外)門診相關(guān)檢查及治療、耐多藥肺結(jié)核病門診相關(guān)檢查及治療、肝豆?fàn)詈俗冃圆￠T診相關(guān)檢查及治療。
6.城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病報(bào)銷比例是多少?
答:參保職工在一個(gè)自然年度發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)如下:第一類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按75%報(bào)銷,每年限額報(bào)銷3000元;第二類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按75%報(bào)銷,每年限額報(bào)銷6000元;第三類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按75%報(bào)銷。門診特殊疾病限額費(fèi)用每個(gè)自然年度結(jié)束時(shí)清零,不結(jié)轉(zhuǎn)。門診特殊疾病醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與住院醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用合并計(jì)算,合并后的支付總額不超過本年度封頂線30萬。
7.異地門診特殊疾病手工報(bào)銷需要哪些資料?
答:參保人在異地定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)或二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診特殊疾病費(fèi)用,未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,需全額現(xiàn)金支付后再提供本人身份證復(fù)印件、發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、本人銀行賬戶信息復(fù)印件(若發(fā)票上有費(fèi)用明細(xì)和對應(yīng)價(jià)格的,則可以不用提供費(fèi)用清單和處方),到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報(bào)銷。
8.異地門診特殊疾病手工報(bào)銷時(shí)間要求?
答:由個(gè)人現(xiàn)金全額墊付后到參保關(guān)系所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,原則上一年結(jié)算一次。參保職工最遲須在次年的二月底以前申請報(bào)銷上年的門診特殊疾病費(fèi)用。
9.城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病怎樣認(rèn)定?
答:(一)參保居民同一疾病每年可申請城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定1次。每年1月1日至12月31日均為城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定申請時(shí)間。申請時(shí)提供的資料:(1)近一年內(nèi)二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(加蓋公章),與申報(bào)病種相應(yīng)的檢查報(bào)告;(2)《宜賓市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申報(bào)表》;(3)本人身份證或社?？◤?fù)印件;無身份證、社保卡居民應(yīng)提供參保繳費(fèi)憑證;(4)選擇符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特殊疾病。(二)我市二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)病種的專業(yè)科室負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定工作,其中:肝豆?fàn)詈俗冃圆?、普拉?威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥的認(rèn)定機(jī)構(gòu)為宜賓市第一人民醫(yī)院、宜賓市第二人民醫(yī)院。申請人可憑市外三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相關(guān)資料,向參保關(guān)系所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請門診特殊疾病資格認(rèn)定;申請人可直接向宜賓市敘州區(qū)精神病醫(yī)院、高縣精神病醫(yī)院和江安縣康復(fù)醫(yī)院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認(rèn)定。(三)參保居民申請認(rèn)定的門診特殊疾病病種不超過5種。
10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病范圍有哪些?
答:①第一類(19種):系統(tǒng)性硬化病(硬皮病)、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性高血壓(伴有靶器官損害和臨床相關(guān)病變)、糖尿病(伴有并發(fā)癥)、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合癥、重癥肌無力、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動(dòng)脈狹窄)、慢性腎功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病、阿爾茨海默病、干燥綜合癥、重度骨質(zhì)疏松。②第二類(18種):惡性腫瘤(原位癌除外)、肝硬化(失代償期)、強(qiáng)直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人先心病(限肺動(dòng)脈高壓)、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(支架置入或搭橋術(shù)后)、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺(非工傷)、艾滋病(含艾滋病病人門診相關(guān)檢查及治療、艾滋病感染者相關(guān)檢查)、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)、腦血管狹窄(包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈)、腦血管狹窄(安裝支架后)。③第三類(11種):血友病門診相關(guān)檢查及治療、地中海貧血病門診相關(guān)檢查及治療、慢性腎功能衰竭門診透析相關(guān)檢查及治療、器官或骨髓移植門診抗排異相關(guān)檢查及治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診相關(guān)檢查及治療、惡性腫瘤門診放療或化療、耐多藥肺結(jié)核病門診相關(guān)檢查及治療、肝豆?fàn)詈俗冃圆￠T診相關(guān)檢查及治療、普拉德-威利綜合征門診相關(guān)檢查及治療、原發(fā)性生長激素缺乏癥門診相關(guān)檢查及治療、苯丙酮尿癥門診相關(guān)檢查及治療。
11.城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病治療待遇?
答:①門診特殊疾病治療待遇。參保居民在一個(gè)自然年度發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)如下:第一類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷,每年限額報(bào)銷1000元;第二類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷,每年限額報(bào)銷3000元;第三類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按75%報(bào)銷。第一類、第二類病種新申報(bào)者資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病費(fèi)用,最高報(bào)銷限額不超過年度限額。②第一類、第二類病種報(bào)銷限額為所認(rèn)定病種中待遇最高的一個(gè)病種限額,每增加一個(gè)病種,報(bào)銷限額增加100元。第三類門診特殊疾病報(bào)銷限額單獨(dú)計(jì)算。一個(gè)自然年度內(nèi),門診特殊疾病醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與支付的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用合并計(jì)算,合并后的支付總額不超過本年度最高支付限額。門診特殊疾病限額費(fèi)用每個(gè)自然年度結(jié)束時(shí)清零,不得結(jié)轉(zhuǎn)使用。
12.城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以治療報(bào)銷?
答:參保居民享受門診特殊疾病待遇,實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定專業(yè)科室、定報(bào)銷范圍管理。參保居民可根據(jù)本人實(shí)際情況,選擇我市一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)進(jìn)行門診特殊疾病治療。其中,第三類病種需選擇我市二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療(肝豆?fàn)詈俗冃圆 ⑵绽?威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥的治療機(jī)構(gòu)需為三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。確需到市外就診的,必須選擇市外三級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療。