??2023年9月26日，東莞市醫(yī)療保障局聯合東莞市衛(wèi)生健康局 東莞市財政局印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用結算辦法》（東醫(yī)?！?023〕60號，以下簡稱《辦法》）?，F就有關內容解讀如下：
??一、《辦法》出臺背景
??為規(guī)范和加強醫(yī)保醫(yī)療費用結算管理，保證本市醫(yī)療保障基金的平穩(wěn)運行，提高基金使用效率，結合國家、省進一步推進醫(yī)保支付方式改革的要求，明確醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保醫(yī)療費用結算方式。與此同時，醫(yī)保醫(yī)藥服務增多，醫(yī)療費用增長明顯，醫(yī)?；鹬С鲈龆?，需要結合不同醫(yī)療費用特點，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用，完善、優(yōu)化醫(yī)保支付方式。
??二、《辦法》制定依據
??（一）《廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（粵府辦〔2017〕65號）；
??（二）《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRGDIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）。
??三、《辦法》主要內容
??《結算辦法》共六章43條。第一章是總則、第二章是預算管理第三章是住院醫(yī)療費用結算、第四章是門診醫(yī)療費用結算、第五章是醫(yī)療費用結算與管理、第六章是附則。
??（一）明確結算辦法的適用范圍。結算辦法適用于市醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“市醫(yī)保經辦機構”）與本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構”）之間的醫(yī)療費用結算、標準制定和支付管理，參保人在定點醫(yī)藥機構結算醫(yī)療費用按醫(yī)療保障有關規(guī)定執(zhí)行，其待遇不受市醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構結算方式的影響。
??（二）明確主要結算方式。醫(yī)?；饘嵭袇^(qū)域總額預算管理與點數法相結合，采用住院以按病種分值付費（DIP）為主，門診以按人頭分值付費為主、輔以按項目分值付費的復合式支付方式，由市醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構“月預結算，年度清算”。
??（三）明確各類醫(yī)療費用的具體結算方式。一是住院醫(yī)療費用主要實行按病種分值付費（DIP），明確年度住院付費總額、本地DIP病種目錄庫、醫(yī)療機構系數等要素的制定原則以及清算規(guī)則；二是普通門診醫(yī)療費用實行按人頭分值付費，明確年度普通門診付費總額、人頭分值、調整系數等要素的制定原則以及清算規(guī)則；三是轉診門診醫(yī)療費用主要實行按人頭分值付費下的按項目分值付費，明確年度轉診門診付費總額、項目分值、調整系數等要數的制定原則、清算規(guī)則及超支分擔規(guī)則；四是產前檢查醫(yī)療費用實行按平均定額付費，并明確清算規(guī)則。
??（四）明確醫(yī)療費用結算的管理。一是建立月預結算、周轉金、保證金制度，并明確相應管理要求；二是明確醫(yī)療費用結算周期；三是建立特殊情況導致費用超支的補償機制，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置期間醫(yī)療費用結算按國家、省規(guī)定執(zhí)行；四是明確轉院率控制值、住院報銷比例目標值的原則及管理；五是明確上傳醫(yī)療保障基金結算清單、監(jiān)督管理、基金分賬的規(guī)定。