??? 《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》自2024年1月1日起開始施行，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：
??一、文件出臺背景說明
??（一）出臺目的。為加強醫(yī)療費用結(jié)算管理，完善我市醫(yī)療保險醫(yī)療費用DIP支付制度，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長。
??（二）政策依據(jù)?！吨泄仓醒?國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（中府辦〔2017〕56號）、《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令 第287號）、《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）、《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》(中府〔2021〕88號)、《中山市公務員醫(yī)療補助辦法》(中府〔2021〕92號）、《中山市人民政府關(guān)于貫徹廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（中府〔2022〕115號）、《中山市人民政府關(guān)于落實廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》（中府〔2022〕133號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于繼續(xù)實施腹膜透析治療費用包干支付的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號）、《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)〈廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保支付改革促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號）、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市進一步支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展意見（2023-2025年）的通知》（中府函〔2023〕95號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，出臺了《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》。
??二、主要內(nèi)容說明
??（一）繼續(xù)執(zhí)行門診特定病種家庭腹膜透析醫(yī)保費用干包支付
??根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于繼續(xù)實施腹膜透析治療費用包干支付的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號）政策要求，為提高醫(yī)療機構(gòu)使用腹膜透析治療的積極性，提升了慢性腎臟病參?；颊咧委煹目杉靶?、便捷性，切實減輕參?；颊哓摀??！稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于試行腹膜透析治療費用包干支付的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號）試行有效期滿后，全省將繼續(xù)執(zhí)行。
??（二）修訂完善職工生育保險門診醫(yī)療費用結(jié)算機制
??為參保人更好享受醫(yī)保待遇，支持國家生育政策的實施，根據(jù)我市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作需要，參保人因評估分級為妊娠風險較高和妊娠風險高而需中途轉(zhuǎn)診變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的，其產(chǎn)前檢查報銷待遇不變，參保人在轉(zhuǎn)診變更前的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給定點醫(yī)療機構(gòu)；在轉(zhuǎn)診變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，在該定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實支付。
??（三）修訂完善住院醫(yī)療費用年度清算機制
??根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)〈廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保支付改革促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號）、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市進一步支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展意見（2023-2025年）的通知》（中府函〔2023〕95號），為做好醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用清算工作，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，建立管用高效的住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付機制，《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》修訂完善住院醫(yī)療費用年度清算機制。