第288期
江蘇省深化醫(yī)改暨省級綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 2023年12月1日
目 ? ?錄
● 宿遷“四化”同步集成改革推進(jìn)會召開
● 徐州積極探索醫(yī)保DRG支付方式改革監(jiān)管路徑
● 泰州著力打造慢病健康管理智慧化
● 漣水大力提升縣域心腦血管疾病救治能力
宿遷“四化”同步集成改革推進(jìn)會召開
近日，宿遷“四化”同步集成改革推進(jìn)會在宿遷市召開。省委副秘書長、研究室主任、改革辦常務(wù)副主任周進(jìn)主持會議并講話，宿遷市委書記陳忠偉出席會議并講話。
陳忠偉介紹，宿遷深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于全面深化改革重要論述，按照黨中央決策部署和省委、省政府工作要求，始終堅(jiān)持“四項(xiàng)思維”，聚力實(shí)施“十大工程”，持續(xù)強(qiáng)化“五位一體”，以“四化”同步集成改革蹄疾步穩(wěn)推動現(xiàn)代化建設(shè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。兩年多來，全市新爭取省級以上改革試點(diǎn)239項(xiàng)、其中國家級46項(xiàng)，經(jīng)濟(jì)總量全國排名上升9個位次、居第70位，改革愈發(fā)成為推動發(fā)展的強(qiáng)大動力、破解難題的現(xiàn)實(shí)路徑、服務(wù)民生的有效抓手、廣大干部的思維取向、宿遷城市的鮮明特質(zhì)。他表示，宿遷市將堅(jiān)持把“四化”同步集成改革作為推進(jìn)中國式現(xiàn)代化宿遷新實(shí)踐的關(guān)鍵一招，在系統(tǒng)集成上銳意探索，在平臺集成上深入實(shí)踐，在效能釋放上狠下功夫，確保各項(xiàng)改革任務(wù)按序達(dá)標(biāo)、落地見效，努力打造更多區(qū)域競爭新優(yōu)勢。
周進(jìn)圍繞為什么是“同步”、為什么是“集成改革”、為什么是“宿遷”三個問題，對宿遷推進(jìn)“四化”同步集成改革進(jìn)行了系統(tǒng)闡釋。周進(jìn)指出，宿遷“四化”同步集成改革推進(jìn)兩年多來，探索形成了一大批經(jīng)驗(yàn)做法，顯著增強(qiáng)了各項(xiàng)改革的關(guān)聯(lián)性、耦合性、互動性，有力破解了“四化”發(fā)展中龍頭不強(qiáng)、協(xié)同不夠、資源匱乏、政出多門的瓶頸問題。他強(qiáng)調(diào)，立足江蘇、放眼全國，宿遷最需要釋放后發(fā)優(yōu)勢，更具有示范激勵、可學(xué)可用的表率作用，希望相關(guān)部門積極支持，不斷擴(kuò)大宿遷“四化”同步集成改革的影響力和受益面。下一步，省委改革辦將深入落實(shí)省委全會部署，完善省級聯(lián)席會議常態(tài)化推進(jìn)機(jī)制，一如既往支持宿遷推進(jìn)“四化”同步集成改革，努力把省委交辦的重大任務(wù)服務(wù)好、保障好。
與會人員實(shí)地觀摩宿遷“四化”同步集成改革階段性成果，觀看宿遷“四化”同步集成改革工作專題片；蘇州市及省級相關(guān)部門介紹今年以來支持宿遷“四化”同步集成改革的主要舉措、經(jīng)驗(yàn)做法及明年打算。
蘇州市政府、宿遷市委市政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志，省相關(guān)部門分管負(fù)責(zé)同志，中國經(jīng)濟(jì)體制改革雜志社副社長蔡文武等參加活動。
徐州積極探索醫(yī)保DRG支付方式改革監(jiān)管路徑
從2020年10月起，徐州市開展醫(yī)保DRG支付方式改革。目前，全市實(shí)現(xiàn)所有住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)保DRG付費(fèi)全覆蓋。同時(shí)，該市開發(fā)醫(yī)保DRG大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管平臺，構(gòu)建線上線下全流程審核新鏈條，推動醫(yī)保DRG付費(fèi)模式下醫(yī)保基金監(jiān)管向智能化、精準(zhǔn)化、高效化發(fā)展。
一、主要做法
（一）筑牢“全覆蓋”醫(yī)保監(jiān)管基礎(chǔ)。一方面，推動付費(fèi)和監(jiān)管系統(tǒng)集成。堅(jiān)持DRG付費(fèi)改革與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作同步設(shè)計(jì)、施工、投產(chǎn)，監(jiān)管重點(diǎn)從“按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的過度醫(yī)療、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行為”轉(zhuǎn)移到“按病種付費(fèi)時(shí)代的高套分組、低標(biāo)入院、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等行為”?；谂R床醫(yī)學(xué)理論關(guān)聯(lián)邏輯，初步形成具有DRG付費(fèi)特點(diǎn)的覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管知識庫和規(guī)則庫，以大數(shù)據(jù)分析驅(qū)動DRG智能監(jiān)管。另一方面，明確制定監(jiān)測指標(biāo)。從費(fèi)用發(fā)生情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與能力、入組情況、病組病例異常變化四個維度設(shè)立28項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，全面掌握DRG運(yùn)行總體情況和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)變化動態(tài)情況，為DRG智能監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐，實(shí)現(xiàn)付費(fèi)全過程的指標(biāo)監(jiān)測、預(yù)警分析和疑點(diǎn)篩查。
（二）緊扣“重點(diǎn)項(xiàng)”明晰監(jiān)管路徑。一方面，明確DRG靶向監(jiān)管重點(diǎn)。歸納總結(jié)DRG付費(fèi)過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見20大類異化行為，具體表現(xiàn)為數(shù)據(jù)端異化行為，如主要診斷及主要手術(shù)操作選擇和編碼填寫錯誤、缺項(xiàng)等；診療端異化行為，如挑選病人、治療不足、分解住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等；管理端異化行為，如編碼套高、低標(biāo)入院等。根據(jù)行為危害程度，制定合規(guī)性、反套低、反套高三大類剛性監(jiān)管規(guī)則，并以“專項(xiàng)協(xié)議”形式明確規(guī)則內(nèi)涵、違規(guī)性質(zhì)、處罰辦法。對問題病例按輕微、一般、較嚴(yán)重和嚴(yán)重的標(biāo)準(zhǔn)，給予整改、不予支付、扣除部分點(diǎn)值等處罰意見。另一方面，規(guī)范線上線下審核流程。建立以智能審核為主、人工審核為輔、現(xiàn)場稽核為補(bǔ)充、疑難案件經(jīng)案審的全流程、多維度、立體化的全病組監(jiān)管模式，形成線上初篩、線下核驗(yàn)的完整證據(jù)鏈。
（三）推動“促整改”形成常態(tài)。一是完善監(jiān)管規(guī)則。對DRG智能監(jiān)管規(guī)則設(shè)定試運(yùn)行周期，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對擬推出規(guī)則進(jìn)行“實(shí)戰(zhàn)”校對、驗(yàn)證和整改。校驗(yàn)期間只糾正、不處罰。通過不斷調(diào)整、規(guī)范，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理、自我約束的內(nèi)生動力。二是建立閉環(huán)監(jiān)管。依托月度大數(shù)據(jù)，通過對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)廣度、服務(wù)效率等的聚類分析，篩查出離散程度較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過對同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)（CMI值）、高低倍率病例占比、平均住院天數(shù)等重點(diǎn)指標(biāo)的偏離度分析，精準(zhǔn)畫像，循跡追蹤，線下稽核查實(shí)違規(guī)行為。三是健全監(jiān)管機(jī)制。建立DRG智能監(jiān)管專職隊(duì)伍月調(diào)度制度，通過組織培訓(xùn)、交流研討等方式，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動、步調(diào)一致、監(jiān)管統(tǒng)一，一體化推進(jìn)支付方式改革。開展聘請第三方參與醫(yī)保基金監(jiān)管試點(diǎn)，按季度組織DRG專家進(jìn)行專項(xiàng)檢查，通過線下審核，梳理分析共性問題，總結(jié)提煉出新的智能監(jiān)控規(guī)則，并積極采納醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的合理意見建議，形成監(jiān)管和支付協(xié)調(diào)聯(lián)動的良性機(jī)制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍樹立成本管控理念，通過優(yōu)化院內(nèi)資源配置、完善績效評價(jià)機(jī)制等，提升病案和數(shù)據(jù)質(zhì)量。
二、取得成效
截至目前，DRG大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管平臺鎖定疑點(diǎn)10753條，涉及DRG結(jié)算50.74萬點(diǎn)。在專家專項(xiàng)檢查中，共核查2022年及2023年上半年出院病歷2373份，減少醫(yī)保支付約500萬元。根據(jù)大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場檢查問題總結(jié)，不斷調(diào)整完善規(guī)則庫和知識庫，在首批三大類34條規(guī)則的基礎(chǔ)上，2023年新增3條規(guī)則和26條知識庫內(nèi)涵。在新監(jiān)管要求下，各定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)不斷增強(qiáng)改革動力，普遍樹立成本管控理念，通過優(yōu)化院內(nèi)資源配置、完善績效評價(jià)機(jī)制等，努力提升病案和數(shù)據(jù)質(zhì)量，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控合格率穩(wěn)定在96%以上。
泰州著力打造慢病健康管理智慧化
今年以來，泰州市啟動“星網(wǎng)計(jì)劃（基層智慧慢病管理項(xiàng)目）”，并在醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）率先試點(diǎn)，通過賦能基層，打通慢病管理“最后一公里”。
一、構(gòu)建智慧慢病健康管理模式?！靶蔷W(wǎng)計(jì)劃”的核心理念在于促使慢病患者回歸村（社區(qū)）衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸慢病防治主戰(zhàn)場，醫(yī)防融合回歸整合型管理模式。分層分級建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化慢病管理區(qū)域醫(yī)療中心（泰州市人民醫(yī)院）、縣域醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村（社區(qū)）衛(wèi)生室，依托新一代信息技術(shù)，對群眾“四大慢病”（心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。┘拔ｋU(xiǎn)因素進(jìn)行智能篩查和評估，實(shí)現(xiàn)慢病的早診和早治?；谛滦涂纱┐髦悄芙K端，為慢病患者進(jìn)行生理指標(biāo)監(jiān)測和疾病AI篩查，打通院內(nèi)院外的健康數(shù)據(jù)。通過實(shí)施“健康大腦云平臺+基層醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)+安全運(yùn)維”綜合方案，孵化AI場景化技術(shù)應(yīng)用，賦能基層醫(yī)務(wù)工作者，從軟件和硬件多個維度構(gòu)建主動健康管理的生態(tài)系統(tǒng)。
二、建設(shè)智慧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！靶蔷W(wǎng)計(jì)劃”從頂層設(shè)計(jì)入手，以物聯(lián)網(wǎng)、5G、AI等為技術(shù)支撐，跨越醫(yī)療體系原有的時(shí)空限制，將移動醫(yī)療、協(xié)同醫(yī)療、知識庫、專家系統(tǒng)、臨床路徑、商業(yè)智能等應(yīng)用延伸至基層，通過物聯(lián)網(wǎng)平臺，實(shí)時(shí)上傳居家慢病患者可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)，醫(yī)生、患者家屬可以遠(yuǎn)程掌握慢病患者的健康狀況和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)響應(yīng)等級由慢病管理區(qū)域醫(yī)療中心、縣域醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村（社區(qū)）衛(wèi)生室分別處置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)居家慢病患者相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測情況，一般為患者開具15－30天的長期處方；監(jiān)測數(shù)據(jù)異常時(shí)，智慧系統(tǒng)會自動分類向相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派單處置；如需急救，由慢病管理區(qū)域醫(yī)療中心立即通知120急救中心（市人民醫(yī)院急救站）對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；從而形成以慢病患者為中心，覆蓋“診前－診中－診后”全流程的便捷就醫(yī)服務(wù)閉環(huán)。在率先試點(diǎn)的醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)），為患者配備可穿戴設(shè)備412臺，截至目前，監(jiān)測到數(shù)據(jù)異常（不含經(jīng)核定為運(yùn)動等因素異常）150人次，并進(jìn)行規(guī)范處置，其中提供急救服務(wù)3人次。同時(shí)，市疾控中心協(xié)調(diào)市人民醫(yī)院和海陵區(qū)、醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查團(tuán)隊(duì)共同參與慢性病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目，建立統(tǒng)一的議事、決策、指導(dǎo)制度，高效穩(wěn)步推進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)度。
三、加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)智慧化建設(shè)。開展基層智慧化慢病管理中心和智慧化診室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，形成互聯(lián)互通、信息安全、配置優(yōu)良、支撐牢靠的基層醫(yī)療信息化IT基礎(chǔ)資源平臺。全市基層智慧慢病診療范圍由高血壓和糖尿病的篩防，拓展到高危因素管理（高血壓、糖尿病、房顫、早癌），急癥救治（心肌梗死）和慢病院后管理（腦卒中，心衰，慢阻肺），實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重危害群眾健康的慢性病、多發(fā)病的全流程智慧管理。目前，醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）分層分級的智慧慢病管理體系已基本建成；完成老年人心電篩查32125例、發(fā)現(xiàn)房顫1625例，規(guī)范管理慢性心衰院外患者416例、房顫患者157例，初步建成全區(qū)老年人心電數(shù)據(jù)庫。
四、提升基層慢病防治能力。開展基層慢病防治管理能力培訓(xùn)，通過對基層醫(yī)生開展“四大慢病”系統(tǒng)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)生診療能力及服務(wù)水平。為基層診室提供慢性病患教工具及素材，開發(fā)《基于智慧化村衛(wèi)生室心腦血管慢病管理服務(wù)規(guī)范》《基于智慧化遠(yuǎn)程管理平臺慢病患者急性胸痛救治管理規(guī)范》《基層社區(qū)“極簡式降壓用藥路徑”》《老年人心房顫動決策、提示和用藥軟件》。搭建遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室全覆蓋，為基層配備可穿戴智能終端和常規(guī)檢測、檢驗(yàn)、篩查設(shè)備，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┘膊☆A(yù)防、早篩檢測、問診用藥、康復(fù)管理和應(yīng)急處置等全流程一體化的慢病管理服務(wù)。
漣水大力提升縣域心腦血管疾病救治能力
今年以來，漣水縣堅(jiān)持促改革、強(qiáng)基層、補(bǔ)短板，積極實(shí)施“醫(yī)脈漣通”工程，構(gòu)建和完善覆蓋縣、鎮(zhèn)、村的急性心腦血管疾病三級救治網(wǎng)絡(luò)，提升急性心腦血管疾病救治能力，增強(qiáng)人民群眾健康獲得感。
一、主要做法
（一）創(chuàng)新打造救治聯(lián)動模式。該縣成立胸痛、卒中救治體系建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和胸痛、卒中救治體系專家指導(dǎo)組，制訂全縣胸痛、卒中救治體系建設(shè)方案。強(qiáng)化胸痛、卒中救治和轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)同作用，安排急救機(jī)構(gòu)完善技術(shù)規(guī)范和操作流程，做到急救站（點(diǎn)）輻射半徑合理、響應(yīng)快速、出車及時(shí)、救治規(guī)范。構(gòu)建縣域“急救地圖”，打造“黃金時(shí)間救治圈”，為患者提供規(guī)范、高效的急救診療服務(wù)。引導(dǎo)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與救治體系建設(shè)，實(shí)行全縣統(tǒng)籌聯(lián)動，建立高效協(xié)作機(jī)制；強(qiáng)化急性心腦血管疾病高水平救治，降低病死率和致殘率，減輕急性心腦血管疾病給患者、家庭以及社會造成的負(fù)擔(dān)。
（二）創(chuàng)新構(gòu)建救治服務(wù)體系。依托縣人民醫(yī)院“胸痛救治中心”“防治卒中中心”，結(jié)合醫(yī)院等級和胸痛、卒中救治技術(shù)開展情況，設(shè)置相應(yīng)的救治中心、救治分中心、救治單元和救治驛站，構(gòu)建縣、鎮(zhèn)、村三級全覆蓋的救治服務(wù)體系，建立健全分工機(jī)制。以縣域醫(yī)共體建設(shè)為抓手，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)，形成上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、防治結(jié)合的急性心血管疾病分級診療模式。其中，救治中心均掛靠縣人民醫(yī)院，依托遠(yuǎn)程心電診斷中心，對全縣救治體系建設(shè)工作進(jìn)行指導(dǎo)；縣中醫(yī)院、縣第三人民醫(yī)院和縣婦幼保健院整合院內(nèi)相關(guān)學(xué)科，開展救治分中心建設(shè)；基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)胸痛救治單元、卒中救治站點(diǎn)，加強(qiáng)與救治中心、分中心及醫(yī)共體牽頭單位的聯(lián)動；村衛(wèi)生室承擔(dān)胸痛早期識別、卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群初篩、轉(zhuǎn)診等工作和干預(yù)管理、康復(fù)管理職能。
（三）創(chuàng)新分級分類業(yè)務(wù)培訓(xùn)。堅(jiān)持分層培訓(xùn)、全民普及，組織急救調(diào)度人員和院前急救人員參加胸痛、卒中救治識別和分級診療培訓(xùn)。加強(qiáng)胸痛救治人員、溶栓團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，融合多學(xué)科的優(yōu)勢，建立聯(lián)合診療機(jī)制，促進(jìn)胸痛、卒中救治流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化。此外，借助網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙等媒體進(jìn)行院前急救知識宣傳普及，邀請專家講解急救相關(guān)知識與技能，提高群眾主動防范自覺性和急救知識知曉率。目前，共印發(fā)相關(guān)操作規(guī)程、工作指南6份，舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)8期、培訓(xùn)1200人次。
（四）創(chuàng)新搭建救治信息平臺?？h、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)和影像設(shè)備連接、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、救治流程管理等形式構(gòu)建胸痛、卒中救治一張網(wǎng)，使心電圖采集、頭顱CT、MRI檢查和診斷打破時(shí)間和空間限制。救治中心依托遠(yuǎn)程心電診斷中心，對全縣救治體系建設(shè)工作進(jìn)行指導(dǎo)，形成基層檢查、上級診斷、專家質(zhì)控的三級診療模式，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)患者信息實(shí)時(shí)共享，使院前急救與院內(nèi)救治無縫銜接，為患者提供救治綠色通道和一體化綜合救治服務(wù)。
二、取得成效
一方面，基層醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。胸痛、卒中救治網(wǎng)絡(luò)已覆蓋城鄉(xiāng)，并向村級逐步延伸。工程的實(shí)施，有效協(xié)助了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展危急重癥和疑難病例急需的緊急會診和心電、影像診斷，提高了基層對胸痛、卒中的識別和救治能力。
另一方面，群眾健康獲得感進(jìn)一步提升。目前，縣影像診斷中心日均閱片50余人次，縣心電診斷中心遠(yuǎn)程會診日均60余人次，卒中胸痛篩查日均10－20人次，急救轉(zhuǎn)運(yùn)日均5－10人次，患者從就診到救治平均時(shí)長縮短約30分鐘。已累計(jì)救治胸痛、卒中患者53例，其中，卒中患者取栓（溶栓）成功率72%，治愈好轉(zhuǎn)率85%；胸痛患者救治成功率達(dá)96%。