原《安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險試行辦法》(安政辦發(fā)〔2010〕10 號)部分內容已發(fā)生了變化。為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險,我局結合實際,重新修訂《安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險實施辦法(征求意見稿)》,現(xiàn)依據(jù)《安康市行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理辦法》對外全文公布,征求社會各界意見。意見可通過信件、電子郵件等方式提出,征求意見截止日期為2022年3月16日。
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附件:安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險實施辦法(征求意見稿)
安康市醫(yī)療保障局
2022年3月2日
安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險
實施辦法(征求意見稿)
為進一步完善醫(yī)療保障體系,減輕參保職工醫(yī)療費用負擔,根據(jù)中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)市政府辦《關于進一步加強醫(yī)療保障工作的意見》(安政辦發(fā)〔2021〕7號)等文件精神,結合我市實際,制定本辦法。
第一條?基本原則
(一)在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的基礎上,用人單位整體參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險,參保人相應享受大病醫(yī)療救助保險待遇;城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助管理與基本醫(yī)療保險制度相銜接;
(二)醫(yī)療救助水平與籌資水平相適應,籌資水平與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應;
(三)保障參保人重大疾病醫(yī)療需求,逐步提高保障水平。
第二條?參保范圍及基金籌集
已參加安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的用人單位(按規(guī)定參加公務員醫(yī)療補助單位除外),按照全體參保人員工資(包括退休費)總額的1%經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后向稅務部門繳納保險費,參加安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險。保險費繳納比例根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療救助基金使用情況實行動態(tài)調整。
第三條?醫(yī)療待遇
參保職工一個年度內,可享受門診救助、單次住院救助、年度救助待遇。城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險救助封頂線為40萬元。
(一)門診救助:一個年度內,在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用,在扣除個人賬戶當年劃入額后(門診慢性病報銷是已扣減當年劃入數(shù)的不再扣減),個人負擔的政策范圍內費用超過3000元以上的部分按照80%的比例救助。
(二)單次住院救助:單次在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的住院醫(yī)療費用,在享受基本醫(yī)療保險和大病保險政策后,個人負擔的政策范圍內費用超過4000元以上的部分按照80%的比例救助。
(三)年度救助:一個年度內,在享受基本醫(yī)療保險、大病保險、單次住院救助后,個人累計負擔的政策范圍內住院醫(yī)療費用超過10000元以上的部分按照70%的比例救助(含腎透析、器官移植后抗排異藥和惡性腫瘤放化療門診救助后政策范圍內費用)。
第四條?結算程序
符合規(guī)定的門診醫(yī)療救助費用、住院醫(yī)療救助費用按基本醫(yī)療保險和大病保險相關政策結算后,原則上由定點醫(yī)療機構按照救助的標準實行“一站式”結算。未在定點醫(yī)療機構實行“一站式”結算的,先由個人墊付,于次年6月底前備齊資料到市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。
第五條?基金管理與監(jiān)督
(一)醫(yī)療救助基金按照??顚S茫瑔为毥ㄙ~,封閉運行,以收定支,收支平衡、略有結余的原則管理。
(二)醫(yī)療保障行政部門要加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助業(yè)務的指導與監(jiān)督管理;各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要建立健全醫(yī)療救助經(jīng)費的預決算制度、財務會計報表和各項支出管理制度。認真執(zhí)行醫(yī)療救助政策,對大病醫(yī)療救助的項目及費用進行嚴格審核,規(guī)范管理。
(三)財政部門要及時核撥財政供養(yǎng)人員大病醫(yī)療救助款,加強對基金專戶的監(jiān)管。
(四)定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行大病醫(yī)療救助政策,不得隨意擴大大病醫(yī)療救助的范圍;不得弄虛作假,偽造病歷,出具虛假報銷憑證,套取大病醫(yī)療救助基金;否則,將按照有關規(guī)定進行處理。
(五)各參保單位要加強領導,切實做好大病醫(yī)療救助政策的宣傳工作,要指定專職或兼職管理人員負責大病醫(yī)療救助申請受理和預審工作。
第六條?本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋,自2022年1月1日起施行,有效期至2027年1月1日止。