各區(qū)市衛(wèi)生健康局，委機關各處室，委屬、駐青二級及以上醫(yī)療機構：
??? 為進一步強化全市醫(yī)院評審管理，規(guī)范評審行為，推動醫(yī)療服務能力持續(xù)提升，我委制定了《青島市二級醫(yī)院評審辦法（暫行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
青島市衛(wèi)生健康委員會
2023年9月13日
青島市二級醫(yī)院評審辦法（暫行）
第一章?總 ?則
第一條??為做好我市二級醫(yī)院評審工作，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，提高綜合管理水平和服務效率，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)院評審暫行辦法》《山東省三級醫(yī)院評審辦法（暫行）》等有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條??二級醫(yī)院評審是市級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)醫(yī)療機構基本標準，對二級醫(yī)院規(guī)劃任務完成等情況進行評價，確定醫(yī)院等次的過程。
第三條??二級醫(yī)院評審應堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效等開展全面評價，體現(xiàn)以人民健康為中心的理念。
第四條??參照山東省衛(wèi)生健康委員會《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）山東省實施細則》，結(jié)合我市衛(wèi)生健康工作重點、醫(yī)院管理實際等，制定青島市二級醫(yī)院評審標準實施細則。
第二章 ?評審權限與組織機構
第五條??市級衛(wèi)生健康行政部門負責全市二級醫(yī)院評審的領導、監(jiān)督與管理，組織開展全市二級醫(yī)院評審。組建市醫(yī)院評審辦公室。
第六條??市醫(yī)院評審辦公室職責：
（一）研究制定全市二級醫(yī)院評審政策及標準實施細則；
（二）研究制定全市二級醫(yī)院評審工作制度、工作程序、工作紀律等；
（三）組建并管理市級醫(yī)院評審專家?guī)?，開展評審專家培訓；
（四）指導全市二級醫(yī)院評審技術性工作，研究確定評審結(jié)論；
（五）研究提出降低或撤銷二級醫(yī)院級別、等次等重大事項建議；
（六）對全市二級醫(yī)院評審開展質(zhì)量控制和監(jiān)督管理；
（七）完成市級衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他事項。
第七條??評審專家承擔以下義務：
（一）接受評審培訓，服從評審安排，在規(guī)定的時間內(nèi)按照評審要求和評審程序，客觀公正完成承擔的評審工作；
（二）嚴格遵守保密、評審等工作規(guī)定，提高廉潔自律意識，不進行影響評審公平、公正的行為和活動；
（三）承擔醫(yī)院評審相關工作咨詢等；
（四）對本人提出的評審意見負責；
（五）市級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他義務。
第三章 ?評審申請與受理
第八條??青島市轄區(qū)內(nèi)具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的二級醫(yī)院，應當根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門的醫(yī)療機構設置規(guī)劃及其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核定的類別等申請開展相應類別、等次的醫(yī)院評審。
第九條??醫(yī)院評審周期為4年。
第十條??新建二級醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設置級別變更為二級的，在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可申請首次評審。
第十一條??首次申請評審的二級醫(yī)院應提前6個月提出評審申請，申請復審的二級醫(yī)院應在等級標牌有效期滿前3個月提出評審申請。
醫(yī)院在等級標牌有效期到期前未申請的，視為放棄評審申請，等次認定為“未定等”。
第十二條??二級醫(yī)院評審申請材料應包括以下內(nèi)容：
（一）評審申請書、自評報告等申請材料；
（二）評審周期內(nèi)未發(fā)生違反評審標準前置要求的審查意見；
（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；
（四）其他需要特殊說明的材料。
第十三條??市級衛(wèi)生健康行政部門對二級醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照市級衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進行補正后符合要求的，市級衛(wèi)生健康行政部門應當在10個工作日內(nèi)作出予以受理的決定。
（三）經(jīng)查證存在評審周期內(nèi)發(fā)生違反評審標準前置要求情況的，市級衛(wèi)生健康行政部門應當在10個工作日內(nèi)作出延期一年評審的書面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。
（四）有下列情形之一的，不予受理：
1.根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》和本地區(qū)的醫(yī)療機構設置規(guī)劃，申請醫(yī)院不符合醫(yī)院級別要求的；
2.醫(yī)院評審結(jié)論為不合格，整改期限未到的；
3.延期評審決定未到期的；
4.申報材料弄虛作假的；
5.接到市級衛(wèi)生健康行政部門補正材料通知，逾期不補正或者補正不完全的。
第十四條??市級衛(wèi)生健康行政部門在受理評審申請后，應當向醫(yī)院發(fā)出評審通知，明確評審時間和日程安排。
第四章 ?評審的實施
第十五條??市級衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)組建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第十六條??評審專家與被評審醫(yī)院存在利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向市級衛(wèi)生健康行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由市級衛(wèi)生健康行政部門作出決定。
第十七條??二級醫(yī)院評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價、現(xiàn)場評價等方面的綜合評審。
第十八條??書面評價包括：
（一）評審申請材料；
（二）評審周期內(nèi)重點評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）公立醫(yī)院績效考核結(jié)果；
（四）職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；
（五）市級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第十九條??醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價包括：
（一）資源配置與運行數(shù)據(jù)指標；
（二）醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標；
（三）重點專業(yè)質(zhì)量控制指標；
（四）單病種（術種）質(zhì)量控制指標；
（五）重點醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量控制指標；
（六）市級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第二十條??現(xiàn)場評價包括：
（一）醫(yī)院功能與任務情況；
（二）臨床服務質(zhì)量與安全管理情況；
（三）醫(yī)院管理情況；
（四）醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)核查；
（五）市級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第二十一條??評審小組應當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)完成評審工作報告，提交市級衛(wèi)生健康行政部門。
評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價、現(xiàn)場評價等結(jié)果；
（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）其他需要說明的問題。
第二十二條??市級衛(wèi)生健康行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。
評審結(jié)論應由市級衛(wèi)生健康行政部門以適當方式對社會公示，公示期一般為7天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生健康行政部門備案。
被評審的醫(yī)院對評審結(jié)論有異議的，可在接到評審結(jié)論后一個月內(nèi)，向省級衛(wèi)生健康行政部門提出復核評審的書面申請，并提交有關材料和充分的理由。
第二十三條??與評審工作有關的各種原始材料存檔保存至少4年。
第五章 ?評審結(jié)論
第二十四條??二級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第二十五條??二級醫(yī)院評審結(jié)論確定實行賦分制。
第二十六條??市級衛(wèi)生健康行政部門應當對評審結(jié)論為不合格的醫(yī)院下達整改通知書，給予3至6個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向市級衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審。
第二十七條??再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
醫(yī)院未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，市級衛(wèi)生健康行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審結(jié)論為不合格的按照“未定等”管理。
第二十八條??市級衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，市級衛(wèi)生健康行政部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。
市級衛(wèi)生健康行政部門應當結(jié)合聽證情況，作出有關評審結(jié)論的決定。
第二十九條??市級衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十條??二級甲等、乙等醫(yī)院，由市級衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)按照國家衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一格式要求制作的等級標牌。
第三十一條??等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。
第三十二條??二級醫(yī)院在等級標牌有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向市級衛(wèi)生健康行政部門書面報告，由市級衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)論是否有效。
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式等事項改變而變更登記的；
（二）醫(yī)院出現(xiàn)合并、聯(lián)合、重組，或所有權、管理權及其工作性質(zhì)、服務科室設置等發(fā)生重大變更的；
（三）發(fā)生其他可能影響醫(yī)院規(guī)模、服務能力、服務水平的情形的。
市級衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)果有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；市級衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)果無效的，通知醫(yī)院提前申請評審。
第六章 ?監(jiān)督管理
第三十三條??衛(wèi)生健康行政部門及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分，取消有關評審專家評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第三十四條??醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違紀、違規(guī)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；
（二）評審過程中醫(yī)院違反評審紀律，采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；
（三）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在行業(yè)作風和醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；
（四）市級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十五條??醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）提供不真實數(shù)據(jù)，虛報、瞞報、偽造、篡改統(tǒng)計資料；
（三）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
（四）以評審為借口盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；
（五）市級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十六條??醫(yī)院在等級有效期內(nèi)有下列情形之一的，市級衛(wèi)生健康行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回等級標牌：
（一）醫(yī)院在行業(yè)作風和醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面發(fā)生重大事故或存在嚴重缺陷的；
（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務等政府指令性任務的；
（四）未按規(guī)定報告醫(yī)院變更有關事項或申請?zhí)崆霸u審的；
（五）市級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十七條??二級醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應當視情節(jié)輕重依法、依紀給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。
第三十八條??市級衛(wèi)生健康行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)報送省衛(wèi)生健康行政部門。
第七章 ?附 ?則
第三十九條??二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作按照《山東省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法（暫行）》執(zhí)行。
第四十條??本辦法由青島市衛(wèi)生健康委員會負責解釋。
第四十一條??本辦法自2023年10月14日施行，有效期至2025年10月13日。