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《陜西省醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》政策解讀
發(fā)布時間:2024/04/09 信息來源:查看

??? 為更好維護參保人員利益,保障基金安全,加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作,實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控,構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制,織密織緊基金監(jiān)管防線,陜西省醫(yī)保局印發(fā)了《陜西省醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》),現(xiàn)對有關內容解讀如下:

??? 一、出臺的背景及意義

??? 醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”,黨中央、國務院對基金安全和監(jiān)管工作高度重視,習近平總書記多次作出重要指示批示。國家醫(yī)保局成立以來,一直將加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保系統(tǒng)的首要政治任務來抓。省委省政府主要領導也多次就加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作進行批示,強調要確保醫(yī)?;鸢踩褂谩?

??? 醫(yī)?;鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是信息化時代醫(yī)保管理重要的技術手段。知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)建設是智能審核和監(jiān)控的工作核心,其建設質量關系到智能審核和監(jiān)控應用成效。2020年,《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)明確提出“全面建立智能監(jiān)控制度”的要求;2022年,國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》;2023年5月,國家醫(yī)療保障局組織編制了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》;同時,國務院辦公廳頒布《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》;9月,國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》。我省“兩庫”管理辦法的出臺,將有助于進一步提升監(jiān)管效能,促進基金安全高效、合理使用。

??? 二、《辦法》主要內容

??? 《辦法》包括總則、職責分工、“兩庫”建設、動態(tài)調整、使用管理、附則共6章,33條具體內容。主要內容包括如下:

??? 第一章總則(第1-6條),包括目的依據(jù)、適用范圍、基本定義、基本原則、分級及適用層級等。

??? 第二章職責分工(第7-9條),包括省級職責、市級職責及落實相關保障要求等;兩庫”分為省級“兩庫”和市級“兩庫”,實行省市分級建設、分級負責的管理方式;省級“兩庫”適用于全省,市級“兩庫”適用于本統(tǒng)籌區(qū)。
????第三章“兩庫”建設(第10-22條),包括建設程序、依據(jù)來源、規(guī)則要素、規(guī)則體系管理、組織論證、論證單位及人員要求、論證內容分類、論證重點、論證結果要求、建設程序、驗證要求及發(fā)布形式等;論證分類及具體內容按照國家“兩庫”框架體系(1.0版)分類,明確論證分類為四大類12類。包括:政策類規(guī)則3類(藥品政策限定類、醫(yī)療服務項目政策限定類、醫(yī)用耗材政策限定類等);管理類規(guī)則5類(信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類、藥品監(jiān)管類、醫(yī)用耗材監(jiān)管類、行為主體監(jiān)管類、統(tǒng)計指標監(jiān)測類等);醫(yī)療類規(guī)則3類(藥品合理使用類、醫(yī)療服務項目合理使用類、醫(yī)用耗材合理使用類等);其他類規(guī)則1類(根據(jù)本地化政策或其他依據(jù)增加的規(guī)則)。

??? 第四章動態(tài)調整(第23-27條),包括動態(tài)調整定義、年度調整重點、即時調整程序啟動條件、調整時限要求、鼓勵相關各方提出調整建議等;結合基金監(jiān)管相關工作,增加“借鑒醫(yī)保飛行檢查、專項治理行動的核查結果,針對某一階段欺詐騙保的新趨勢、新政策調整的”為年度“兩庫”調整重點。

??? 第五章使用管理(第28-31條),包括全流程監(jiān)控要求、應用主體、處理程序、監(jiān)測評估、數(shù)據(jù)安全等。

??? 第六章附則(第32-33條),包括辦法的解釋和施行等。

??? 三、下一步工作

??? 省醫(yī)保局將持續(xù)完善、優(yōu)化規(guī)則,推動智能審核和監(jiān)控工作在常態(tài)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管中發(fā)揮更大效用。


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