各縣（區(qū)）人民政府，各功能區(qū)管委會(huì)，市政府直屬各單位：
??? 《舟山市推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)一體化促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展改革試點(diǎn)方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
舟山市人民政府辦公室
2023年9月11日
舟山市推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)一體化促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展改革試點(diǎn)方案
為認(rèn)真貫徹落實(shí)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（浙政辦發(fā)〔2023〕50號(hào)）要求，推進(jìn)全市普惠均衡的公共服務(wù)一體化試點(diǎn)，縮小醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)推動(dòng)高質(zhì)量海島共富建設(shè)，現(xiàn)制定本方案。
一、改革目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和省委十五屆三次全會(huì)、市委八屆四次會(huì)議精神，深入實(shí)施“八八戰(zhàn)略”，堅(jiān)持以人民健康為中心，深化醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，做省級(jí)統(tǒng)籌探路先鋒。全面加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，充分發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性和杠桿作用，探索建立符合舟山海島實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支持政策，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、縣級(jí)醫(yī)院高水平建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升，進(jìn)一步縮小醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)差距，提高醫(yī)保公共服務(wù)一體化水平，讓群眾享有更加公平普惠、優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。
二、主要內(nèi)容
（一）提高醫(yī)保待遇水平，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
不斷優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕、村衛(wèi)生室等）醫(yī)保政策，逐步提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，有效提升綜合保障水平，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
1.取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)門診起付線。全面取消職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)門診起付線，有效提升基層醫(yī)保待遇，積極鼓勵(lì)參保人員在基層就診。
2.提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員市內(nèi)報(bào)銷比例。成年人市內(nèi)住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高到85%，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高到75%，三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高到65%。慢性病門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例，市內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高到65%（其中肺結(jié)核為70%）。市內(nèi)普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高二個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高五個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）提高三個(gè)百分點(diǎn)。進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的待遇差距。
3.提升重點(diǎn)人群綜合保障水平。健全困難人員兜底保障制度，建立困難人員大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費(fèi)用家庭自付封頂機(jī)制，提高兜底保障力度和時(shí)效。全面落實(shí)基層居家上門和家庭病床服務(wù)醫(yī)保支持政策，積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)基層開展康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)等服務(wù)，提高病床使用率，提升服務(wù)能力和工作績效。
4.推進(jìn)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。充分發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，有效提高“浙里醫(yī)保·舟惠?！眳⒈Ｂ?，優(yōu)化賠付責(zé)任，將投保人門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分納入賠付范圍。
（二）提升醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展。
持續(xù)深化醫(yī)保制度供給側(cè)改革，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的激勵(lì)引導(dǎo)作用，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用占比，提升藥品供應(yīng)保障能力，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生高水平建設(shè)。
5.提升基層整體服務(wù)能力。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”總體原則，穩(wěn)妥推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，與醫(yī)保待遇調(diào)整保持同步，理順市域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，適當(dāng)降低部分檢查項(xiàng)目價(jià)格，合理調(diào)整基層服務(wù)專家門診費(fèi)等價(jià)格，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源下沉。強(qiáng)化價(jià)格與支付政策、總額預(yù)算、藥械集采等協(xié)同，確保群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。建立藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接，提升基層藥品供應(yīng)能力及集采藥品使用占比。完善定點(diǎn)藥店信用等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制和低價(jià)藥專柜舉措，健全低價(jià)藥品、必備藥品目錄，將更多的集采藥和低價(jià)藥納入專柜管理，更好滿足群眾多樣化的用藥需求。
6.推進(jìn)醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體高水平建設(shè)。完善醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)算總額“包干”使用政策，加大醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)共體支持力度，進(jìn)一步提高醫(yī)共體總額預(yù)算指標(biāo)，年度新增醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)向基層傾斜。促進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，市內(nèi)簽約人員普通門診和慢性病門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例提高三個(gè)百分點(diǎn)的政策享受范圍，擴(kuò)大到就診的市內(nèi)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。有效提升縣域承載力，促進(jìn)醫(yī)療資源集聚共享，助力新時(shí)代“大島建、小島遷”。
7.促進(jìn)市級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。深化醫(yī)保支付方式改革，完善住院費(fèi)用DRG（疾病診斷相關(guān)分組）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，持續(xù)擴(kuò)大住院同病同價(jià)病組數(shù)量，有效助推分級(jí)診療。積極鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和高難度手術(shù)，對(duì)新技術(shù)、新增IV類手術(shù)病組，在平均付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上予以6%追加付費(fèi)激勵(lì)。穩(wěn)步推進(jìn)門診支付方式改革試點(diǎn)，提升門診和住院費(fèi)用總額預(yù)算閉環(huán)管理水平，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。
8.支持中醫(yī)藥創(chuàng)新傳承發(fā)展。全面落實(shí)中藥飲片加成政策，建立健全中藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)形成機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以中藥質(zhì)量確定采購價(jià)格。加大中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整支持力度，將功能療效明顯、體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍，引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)多元化，優(yōu)化中醫(yī)藥支出結(jié)構(gòu)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康均衡發(fā)展。實(shí)行“中治率”（中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中成藥收入之和占總費(fèi)用的比例）與支付掛鉤的正向激勵(lì)政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“中治率”大于6%和12%的病組，在平均付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上分別予以5%和10%追加付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)共體和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。
（三）提升公共服務(wù)能力，增強(qiáng)群眾就醫(yī)便捷度。
牢固樹立“醫(yī)保服務(wù)也是營商環(huán)境”“醫(yī)保服務(wù)也是增值待遇”理念，全面實(shí)施“舟到醫(yī)保優(yōu)享”服務(wù)，讓群眾享有更加便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。
?9.完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理機(jī)制。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展。加大對(duì)偏遠(yuǎn)海島的傾斜力度，將一體化管理的村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店海島鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，推進(jìn)偏遠(yuǎn)農(nóng)村、海島自助藥柜建設(shè)，提高海島藥品供應(yīng)保障覆蓋率。
10.優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。持續(xù)推進(jìn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算開通率，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通率實(shí)現(xiàn)100%，定點(diǎn)零售藥店開通率逐步增加，全面取消本市參保人員市外就醫(yī)備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)門診結(jié)算、跨市住院、異地購藥三個(gè)“全覆蓋”。
11.推進(jìn)基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。進(jìn)一步深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，積極推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付，加大對(duì)海島巡回診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)保保障力度，打造便民自助服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)在線服務(wù)、移動(dòng)支付、自助經(jīng)辦三個(gè)“全天候”。
12.建立健全“四級(jí)經(jīng)辦”體系。深化“一站式”服務(wù)和不見面服務(wù)模式，促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)向基層延伸，加快推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)均等化、標(biāo)準(zhǔn)化、一體化，構(gòu)建“一網(wǎng)通辦”“全市通辦”“跨省通辦”三個(gè)“全通道”。
（四）提高基金績效水平，維護(hù)基金安全可持續(xù)。
進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；痖_源節(jié)流，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理能力，提升績效管理水平。全面加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，確?；鸢踩\(yùn)行。
13.推進(jìn)參保提質(zhì)擴(kuò)面。完善參保繳費(fèi)機(jī)制，積極引導(dǎo)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)保，鼓勵(lì)異地務(wù)工人員就地參保，進(jìn)一步優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，持續(xù)提升常住人口參保率。依托“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)和分析排摸，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量參保擴(kuò)面和重點(diǎn)人群應(yīng)保盡保。
14.提高預(yù)算管理能力。完善醫(yī)?；鸹I資合理增長機(jī)制，科學(xué)確定預(yù)算支出總額。健全以人均醫(yī)療費(fèi)用、均次醫(yī)療費(fèi)用、均次檢查費(fèi)用、目錄外費(fèi)用占比等為核心的總額控費(fèi)措施，嚴(yán)控非針對(duì)性診療醫(yī)保支出，有效維護(hù)基金收支平衡。強(qiáng)化醫(yī)?；疬\(yùn)行分析，健全分級(jí)預(yù)警機(jī)制。
15.加大基金監(jiān)管力度。構(gòu)建深化醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制體系，利用大數(shù)據(jù)和信息技術(shù)不斷賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任，壓實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核稽查責(zé)任，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。多部門協(xié)同合作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
三、保障措施
（一）提高思想認(rèn)識(shí)。醫(yī)保改革試點(diǎn)工作是省政府交辦我市的重要任務(wù)，各地、各部門要高度重視，全面提高思想認(rèn)識(shí)，緊緊圍繞縮小城鄉(xiāng)差距、促進(jìn)社會(huì)公平、推進(jìn)共同富裕目標(biāo)，開展創(chuàng)新實(shí)踐，全面推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同和高質(zhì)量發(fā)展，為全省提供經(jīng)驗(yàn)示范。
（二）加強(qiáng)部門協(xié)同。市政府成立省醫(yī)保改革舟山市試點(diǎn)工作專班，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市醫(yī)保改革試點(diǎn)工作。醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等部門要加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)和協(xié)調(diào)，凝聚工作合力，根據(jù)我市實(shí)際情況制定完善各項(xiàng)政策措施，加強(qiáng)政策宣傳，確保各項(xiàng)政策落地落細(xì)。醫(yī)保部門要全面抓好改革方案設(shè)計(jì)，優(yōu)化醫(yī)保政策，提升一體化服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)決算管理，確?；鸢踩涂沙掷m(xù)。衛(wèi)健部門要加強(qiáng)醫(yī)共體和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，完善醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)可及性，全面完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，績效工資與純醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤。財(cái)政部門要做好各項(xiàng)醫(yī)?；鸨Ｕ瞎ぷ?，協(xié)同醫(yī)保部門做好基金收支管理，確?；鹗罩胶狻Ｆ渌块T根據(jù)各自工作職責(zé)做好相關(guān)工作。
（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。大力加強(qiáng)醫(yī)保改革政策宣傳，及時(shí)向社會(huì)做好政策解讀，開展各級(jí)醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線接線員政策培訓(xùn)，加強(qiáng)與“12345”政務(wù)服務(wù)熱線有序銜接，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。配套細(xì)化政策出臺(tái)前要廣泛聽取意見，提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，調(diào)動(dòng)各方積極性，凝聚社會(huì)共識(shí)，做到政策解讀“面對(duì)面”，答疑解惑“零距離”，民意收集“廣覆蓋”，確保改革試點(diǎn)工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。
本方案涉及醫(yī)保待遇調(diào)整政策從2023年10月1日起執(zhí)行，并根據(jù)上級(jí)要求和本市運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。