近期，云南省醫(yī)保局??云南省財政廳聯(lián)合印發(fā)了《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》，現(xiàn)作如下解讀。
一、文件制定背景
2022年11月17日，國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳印發(fā)了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號），對2018年印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》進行了修訂。對欺詐騙保相關(guān)表述、舉報人員符合條件、不予獎勵情形、最高獎勵金額等內(nèi)容進行了規(guī)范和調(diào)整。
根據(jù)國家文件精神，對《云南省醫(yī)保局 云南省財政廳聯(lián)合印發(fā)的《云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》（云醫(yī)?！?019〕45號）》進行重新修訂。
研究制定了《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》。
二、修訂文件的主要特點
《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》主要修訂了以下9方面內(nèi)容：
一是規(guī)范了關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為相關(guān)表述。根據(jù)文件精神，對全文欺詐騙取醫(yī)療保障基金統(tǒng)一表述為違法違規(guī)使用醫(yī)?；稹?
二是對文件名稱進行了修訂。2019年云南印發(fā)的是“試行”文件。國家最新的文件刪除了暫行，我們修訂后的文件中刪除了試行。
三是增加了文件制定依據(jù)。在文稿第一條文件制定依據(jù)中增加了《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等內(nèi)容。
四是將原試行文件中“各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為的舉報獎勵工作”修改為“舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負責(zé)發(fā)放?！?
五是在獎勵條件中違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為增加“盜刷醫(yī)保電子憑證，出借居民身份證、醫(yī)保電子憑證冒名就醫(yī)”等違法違規(guī)內(nèi)容。
六是明確了舉報人須同時符合5種條件，增加第十條不予獎勵的6種情形。
七是將原來舉報獎勵最高上限由10萬元增加到20萬元。
八是對舉報獎勵程序時限進行調(diào)整，將我省獎勵程序（第十六條）中書面告知舉報人時限、舉報人提出獎勵書面請求時限、醫(yī)保部門提出獎勵意見時限由15個工作日、30個工作日、60個工作日，分別調(diào)整為15個自然日、30個自然日、45個自然日。同時，明確了委托他人代領(lǐng)舉報獎勵的程序和證明材料。
九是對騙取舉報獎勵追責(zé)情形給予明確。
十是明確了舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額計算方式。
十一是明確了文本中時限要求均按照自然日計算。
三、其他事項
2019年5月6日，云南省醫(yī)保局 云南省財政廳聯(lián)合印發(fā)的《云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》（云醫(yī)?！?019〕45號）文件同時廢止。