各區(qū)衛(wèi)生健康委，委直屬有關(guān)單位，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，中央駐津醫(yī)院，部分部隊(duì)、企事業(yè)單位醫(yī)院，各有關(guān)市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心：
??? 為深入推進(jìn)健康天津建設(shè)，全面提升我市醫(yī)療質(zhì)量安全水平，全力保障患者安全，按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案（2023—2025年）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕10號）要求，我委組織制定了《天津市手術(shù)質(zhì)量安全提升行動實(shí)施方案（2023—2025年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
2023年10月25日
（此件主動公開）
天津市手術(shù)質(zhì)量安全提升行動實(shí)施方案
（2023—2025年）
為深入推進(jìn)健康天津建設(shè)，全面提升我市醫(yī)療質(zhì)量安全水平，全力保障患者安全，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計(jì)劃（2023—2025年）》、《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案（2023—2025年）》和《天津市落實(shí)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計(jì)劃（2023—2025年）》要求，制定本方案。
一、行動目標(biāo)
利用3年時(shí)間，進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行順暢的管理機(jī)制。到2025年末，住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負(fù)性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低，手術(shù)相關(guān)不良事件上報(bào)進(jìn)一步規(guī)范，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提高，四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實(shí)。
二、行動范圍
全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、行動核心策略
（一）規(guī)范手術(shù)管理，提升手術(shù)管理的科學(xué)精細(xì)水平
1.規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》要求，規(guī)范手術(shù)管理。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要梳理并明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、手術(shù)相關(guān)臨床科室、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織、醫(yī)務(wù)部門等部門和人員在手術(shù)分級管理過程中的管理責(zé)任，并強(qiáng)化落實(shí)；二是要完善工作制度，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)分級管理制度和規(guī)范、科室手術(shù)分級管理議事規(guī)則和工作流程、手術(shù)分級信息報(bào)告制度、手術(shù)分級公示制度、手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度、手術(shù)分級動態(tài)調(diào)整和手術(shù)授權(quán)制度等，強(qiáng)化制度保障，促進(jìn)手術(shù)安全；三是要充分了解并參考行業(yè)基礎(chǔ)情況，以既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)的效果、并發(fā)癥等情況進(jìn)行科學(xué)評估，要根據(jù)評估情況制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理目錄，并按要求動態(tài)調(diào)整，保障手術(shù)分級管理的科學(xué)性，及時(shí)將三、四級手術(shù)分級目錄信息報(bào)送至衛(wèi)生健康行政部門并及時(shí)進(jìn)行院務(wù)公開。
2.加強(qiáng)手術(shù)能力評估和授權(quán)管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集與分析，利用手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，定期對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力進(jìn)行科學(xué)客觀評估并動態(tài)調(diào)整手術(shù)授權(quán)。一是要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際建立本機(jī)構(gòu)的手術(shù)評估機(jī)制，明確評估內(nèi)容和指標(biāo)等，包括手術(shù)技術(shù)能力、手術(shù)質(zhì)量安全能力、圍手術(shù)期管理能力、醫(yī)患溝通能力等，指標(biāo)需要包括但不限于圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、非計(jì)劃重返手術(shù)等；二是要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員崗位和專業(yè)特點(diǎn)、手術(shù)技術(shù)的臨床應(yīng)用能力、手術(shù)質(zhì)量安全效果、接受培訓(xùn)情況等進(jìn)行手術(shù)相關(guān)授權(quán)管理，授權(quán)情況要納入醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)檔案。其中，三、四級手術(shù)要對醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)授權(quán)，手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用信息化手段加強(qiáng)手術(shù)分級管理，加強(qiáng)對手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單（體現(xiàn)手術(shù)級別）、麻醉記錄單等重點(diǎn)環(huán)節(jié)等核查，重點(diǎn)核查手術(shù)權(quán)限，急診手術(shù)和重點(diǎn)監(jiān)管技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容，提高管理效能，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。
3.科學(xué)培訓(xùn)管理提高手術(shù)技能
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)功能定位、診療服務(wù)需要以及學(xué)科發(fā)展需要等，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手術(shù)技術(shù)能力規(guī)范化培訓(xùn)，并為醫(yī)務(wù)人員參加手術(shù)技能規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造條件，尤其重點(diǎn)關(guān)注首次在本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)工作。要定期開展醫(yī)務(wù)人員手術(shù)能力評估，根據(jù)評估情況科學(xué)制定培訓(xùn)計(jì)劃，要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的實(shí)際，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力，開展形式多樣的培訓(xùn)，確保手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)務(wù)人員要主動提高手術(shù)相關(guān)理論知識和技能，積極參加專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動、鼓勵向高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修和學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和開展新技術(shù)，不斷提升手術(shù)技術(shù)的臨床應(yīng)用能力和管理水平。
4.強(qiáng)化手術(shù)不良事件分析管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)手術(shù)不良事件報(bào)告與分析管理?？蓪⑹中g(shù)不良事件分為手術(shù)不良事件、麻醉不良事件、醫(yī)療器械不良事件等；可按照術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診療環(huán)節(jié)，建立手術(shù)不良事件標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告字典，提高臨床醫(yī)務(wù)人員自我發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、解決和分析問題的能力。要明確不良事件上報(bào)途徑、上報(bào)流程、管理部門等，提高不良事件上報(bào)率，要對所有不良事件進(jìn)行根因分析，建立不良事件上報(bào)獎懲機(jī)制、原因分析反饋機(jī)制、督查整改機(jī)制等，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量安全水平。
（二）嚴(yán)格術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)管理，科學(xué)制定手術(shù)方案
5.加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)評估
醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善患者術(shù)前評估管理制度和流程，規(guī)范實(shí)施患者術(shù)前評估，包括但不限于患者一般情況、疾病嚴(yán)重程度、重要臟器功能狀況、用藥情況、氣道風(fēng)險(xiǎn)、共病情況、認(rèn)知功能、凝血功能、心理和營養(yǎng)狀態(tài)等；手術(shù)醫(yī)師應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，衡量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，明確是否進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)患者情況進(jìn)行分層，確定其是否需要麻醉門診評估、輸血門診評估或多學(xué)科討論。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本單位實(shí)際情況建立住院擇期手術(shù)、急診手術(shù)和日間手術(shù)患者的不同評估模式，探索建立結(jié)構(gòu)化的患者術(shù)前評估表，確保評估的規(guī)范、全面，防止漏評、錯(cuò)評，并在手術(shù)前對已完成的評估項(xiàng)目進(jìn)行核定和分析，對其中發(fā)生變化的項(xiàng)目及時(shí)復(fù)評。（具體可參照附件2）
6.科學(xué)開展術(shù)前討論
所有手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級和患者情況等實(shí)行術(shù)前討論分層分類管理，明確不同級別和風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)參加術(shù)前討論的人員范圍、發(fā)起部門（人）、組織形式等，確保術(shù)前討論實(shí)效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)學(xué)科間協(xié)作，使涉及多系統(tǒng)疾病的復(fù)雜、疑難手術(shù)得到更加合理化、規(guī)范化的診療。術(shù)前討論應(yīng)由手術(shù)科室發(fā)起，對于四級、疑難高危手術(shù)應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論，必要時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)部門組織和參與，參與人根據(jù)具體情況確定，包括手術(shù)科室、麻醉科、ICU、心臟內(nèi)科、呼吸科、影像科、護(hù)理部、兒科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、內(nèi)分泌科等；討論的內(nèi)容包括但不限于手術(shù)術(shù)式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、麻醉方式、術(shù)中用血情況、手術(shù)方案、緊急預(yù)案、患方風(fēng)險(xiǎn)告知和知情同意、圍術(shù)期營養(yǎng)及其他對癥支持方案等，要重點(diǎn)關(guān)注75歲以上高齡患者，做好術(shù)前管理。
7.科學(xué)制定手術(shù)方案
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者評估情況和患者意愿以及術(shù)前討論結(jié)果等科學(xué)制定手術(shù)方案，明確手術(shù)指征、禁忌證、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及處置預(yù)案，根據(jù)手術(shù)方案遴選確定術(shù)者。手術(shù)方案具體內(nèi)容應(yīng)包括：圍手術(shù)期安全管理；手術(shù)麻醉方式；根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、急癥手術(shù)等不同類別的手術(shù)術(shù)式；術(shù)前根據(jù)術(shù)中可能出現(xiàn)的不同情況制定的備選手術(shù)術(shù)式；術(shù)中根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥可能需要緊急更改的手術(shù)術(shù)式；手術(shù)后是否聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)共同管理患者、手術(shù)后規(guī)范管理和手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測和處置預(yù)案。麻醉科應(yīng)根據(jù)患者情況提前建立困難氣道處理、圍術(shù)期低體溫、麻醉期間嚴(yán)重反流誤吸、術(shù)中心跳驟停、圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)、術(shù)前等容稀釋式自體輸血和術(shù)中血液回收式自體血等應(yīng)急處置預(yù)案，確保患者安全。
（三）完善做好術(shù)前準(zhǔn)備
8.規(guī)范患者術(shù)前指導(dǎo)和準(zhǔn)備
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)患者術(shù)前管理，病區(qū)責(zé)任護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員充分告知并指導(dǎo)患者遵守術(shù)前注意事項(xiàng)，規(guī)范完成禁食禁飲、藥物使用等要求，做好心理安撫，采取措施降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《手術(shù)部位標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)（WS/T 813—2023）》的手術(shù)部位標(biāo)識的原則、人員、時(shí)間、工具和方式等規(guī)范完成手術(shù)部位標(biāo)記。對存在糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等情況的患者，嚴(yán)格核實(shí)術(shù)前藥物應(yīng)用情況，防止出現(xiàn)意外。屬于急診手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、簡便的術(shù)前準(zhǔn)備清單、流程，避免遺漏必要的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容。
9.強(qiáng)化手術(shù)設(shè)備設(shè)施和環(huán)境核查
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)手術(shù)室管理，規(guī)范做好手術(shù)室的安全核查和預(yù)防工作，包括手術(shù)室的電氣安全、消防安全、職業(yè)安全危害（生物學(xué)、放射性、化學(xué)性）預(yù)防等，要明確各項(xiàng)安全工作的責(zé)任人，確保手術(shù)安全。要加強(qiáng)達(dá)·芬奇機(jī)器人等手術(shù)室高精尖設(shè)備設(shè)施維護(hù)與管理，明確操作規(guī)程，加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)管理。在手術(shù)開始前，手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)師應(yīng)對手術(shù)使用的設(shè)備、設(shè)施、耗材等進(jìn)行安全核查，確保相關(guān)設(shè)備設(shè)施可用，耗材準(zhǔn)備到位，性能符合要求。對于有會診（遠(yuǎn)程會診）需要的手術(shù)，要提前做好組織聯(lián)絡(luò)，調(diào)試好相關(guān)設(shè)備設(shè)施，確保手術(shù)效率和安全；對污染性手術(shù)，要在合理安排手術(shù)室和手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，做好防護(hù)設(shè)備設(shè)施的準(zhǔn)備，防止交叉感染。對放射暴露性手術(shù)應(yīng)安排在防輻射手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，提前做好防護(hù)物品的準(zhǔn)備；對污染手術(shù)或腫瘤手術(shù)做好手術(shù)隔離技術(shù)的相關(guān)物品準(zhǔn)備。
10.全面完善術(shù)中用品用物準(zhǔn)備
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)系統(tǒng)全面地做好術(shù)前用物準(zhǔn)備，根據(jù)手術(shù)需要，建立不同手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備物品清單，提高手術(shù)的規(guī)范化管理水平。手術(shù)室應(yīng)根據(jù)手術(shù)開展情況，常規(guī)儲備一定數(shù)量的無菌敷料包、器械包、醫(yī)用耗材、搶救物品、藥品等手術(shù)所需用物，手術(shù)室護(hù)士依據(jù)患者手術(shù)需要做好各項(xiàng)術(shù)中用物準(zhǔn)備，對急危重大等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)前做好用藥、用血和搶救準(zhǔn)備。
（四）做好術(shù)中管理
11.強(qiáng)化手術(shù)人員和環(huán)節(jié)核查
嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，規(guī)范執(zhí)行手術(shù)患者安全核查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守手術(shù)分級管理制度，安排手術(shù)及工作人員，避免出現(xiàn)計(jì)劃手術(shù)醫(yī)師與實(shí)際手術(shù)醫(yī)師不一致的情況，保障手術(shù)過程中主要術(shù)者（含第一助手）和麻醉醫(yī)師全程在場。按照《手術(shù)安全核查表》在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由麻醉醫(yī)師牽頭，與手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理人員等共同做好核查工作，以口述核對方式逐項(xiàng)核對相關(guān)內(nèi)容，確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，嚴(yán)防手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)用物遺落、植入物位置不當(dāng)、手術(shù)步驟遺漏等問題,保證患者安全。
12.強(qiáng)化患者與手術(shù)過程核查
手術(shù)過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征，密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)、肌肉緊張程度、失血量、出入量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性問題并予以干預(yù)，必要時(shí)要及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，確?；颊甙踩＜訌?qiáng)全麻患者、新生兒、老年等患者術(shù)中體溫管理，提高體溫監(jiān)測率，做好低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估，積極采取術(shù)中主動保溫措施，防止患者失溫。采取有效措施防控患者發(fā)生低體溫造成的蘇醒延遲、傷口感染、心肌梗死、凝血功能異常等影響患者恢復(fù)的并發(fā)癥。（圍手術(shù)期體溫管理具體方案可參考附件3）。
13.遵守手術(shù)操作規(guī)程保障安全
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善手術(shù)室管理規(guī)范，手術(shù)過程中強(qiáng)化各項(xiàng)手術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作流程及技術(shù)規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)）等，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間要保持良好的溝通和協(xié)作，確保手術(shù)過程中各項(xiàng)任務(wù)的順利完成。手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)患者體位安全管理以防止因體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷；手術(shù)過程中安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷；應(yīng)當(dāng)遵守手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，規(guī)范使用抗菌藥物、止血藥物等，防止用藥差錯(cuò)；手術(shù)過程中規(guī)范使用耗材，確保安全、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)、有效；手術(shù)實(shí)施過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和消毒滅菌制度等，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，消毒隔離及職業(yè)防護(hù)制度，嚴(yán)防感染的發(fā)生；手術(shù)科室應(yīng)當(dāng)遵守手術(shù)標(biāo)本管理制度規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，從而有效防止標(biāo)本差錯(cuò)和丟失。手術(shù)過程應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行記錄，確保手術(shù)過程和行為可追溯。要明確術(shù)中快速病理診斷適用范圍，制定具體工作流程，確保標(biāo)本準(zhǔn)確及時(shí)傳遞，報(bào)告及時(shí)反饋，確保手術(shù)效率。
（五）做好術(shù)后管理
14.重視術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)銜接
醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)和交接工作，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)工作實(shí)際，制定交接清單，明確術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至不同科室的交接的工作流程和工作職責(zé)，包括但不限于術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、普通病房等。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)將三、四級手術(shù)和全麻手術(shù)術(shù)后患者交由第三方人員獨(dú)自轉(zhuǎn)運(yùn)。四級手術(shù)患者以及危重患者在術(shù)后首次轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)當(dāng)由參與手術(shù)的醫(yī)師全程陪同；轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)，應(yīng)當(dāng)與接收醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員面對面交接，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全和相關(guān)信息傳遞無誤。
15.注重術(shù)后的即時(shí)評估
醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)既定手術(shù)方案和患者術(shù)后情況，科學(xué)選擇麻醉復(fù)蘇室、普通病房、重癥監(jiān)護(hù)室等術(shù)后觀察和恢復(fù)區(qū)域。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照《麻醉后監(jiān)測治療專家共識（2021版）》（附件4）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際加強(qiáng)麻醉復(fù)蘇室管理，建立轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程并嚴(yán)格落實(shí)，鼓勵按患者風(fēng)險(xiǎn)程度分區(qū)管理，明確崗位職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)實(shí)際建立麻醉科術(shù)后隨訪制度。嚴(yán)格落實(shí)三級查房、值班和交接班、分級護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，重點(diǎn)關(guān)注四級手術(shù)患者、危重患者認(rèn)知功能障礙等特殊患者的床旁交接班落實(shí)情況。手術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征及意識狀態(tài)變化，加強(qiáng)對患者引流物性狀、引流量、出入量、傷口滲血以及肺部感染、VTE相關(guān)體征的觀察，及時(shí)開展疼痛評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對于合并的疾病要結(jié)合手術(shù)情況及時(shí)給予規(guī)范治療，規(guī)范處置危急值，保證患者安全。
16.加強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的手術(shù)種類和特點(diǎn)，探索建立多學(xué)科合作模式，促進(jìn)患者健康。一方面加強(qiáng)術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)管理，加強(qiáng)圍手術(shù)期感染和靜脈血栓栓塞癥預(yù)防等；另一方面，加強(qiáng)術(shù)后患者的恢復(fù)管理，，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用臨床營養(yǎng)、早期康復(fù)、心理治療、中醫(yī)中藥等醫(yī)療措施，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)；鼓勵患者主動參與術(shù)后康復(fù)活動。
17.規(guī)范開展出院指導(dǎo)和健康隨訪
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出院前，書面告知出院醫(yī)囑、出院后傷口觀察、用藥、飲食、康復(fù)等注意事項(xiàng)，提供聯(lián)系方式。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以成立專職部門并安排專職工作人員做好健康隨訪工作，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展智能隨訪工作，要建立出院指導(dǎo)和健康隨訪工作制度或規(guī)范，按病種特點(diǎn)和相關(guān)診療規(guī)范要求，確定隨訪時(shí)間、頻次、內(nèi)容和形式等。對四級手術(shù)患者，原則上每年隨訪不少于1次；要發(fā)揮家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)作用，加強(qiáng)上下聯(lián)動，提高手術(shù)患者出院隨訪質(zhì)量；對日間手術(shù)患者，應(yīng)當(dāng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成首次隨訪并對患者提供可能出現(xiàn)并發(fā)癥的返院快速處理流程；相關(guān)隨訪情況應(yīng)納入病歷資料或單獨(dú)建檔保存。
（六）優(yōu)化并建立長效工作機(jī)制
18.統(tǒng)籌手術(shù)資源管理，提升手術(shù)效率
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過信息化手段加強(qiáng)管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的精細(xì)化和科學(xué)化水平，統(tǒng)籌安排醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)室、各項(xiàng)設(shè)備設(shè)施等醫(yī)療資源，嚴(yán)格控制手術(shù)開臺時(shí)間、入室與手術(shù)開始時(shí)間間隔等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要采用信息化手段實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)室情況，及時(shí)動態(tài)調(diào)整手術(shù)室排臺，提高手術(shù)室資源分配合理性，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間，逐步構(gòu)建適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際的管理機(jī)制，提升資源利用率和管理效能。
19.優(yōu)化手術(shù)服務(wù)機(jī)制，擴(kuò)大日間手術(shù)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合工作實(shí)際，合理優(yōu)化手術(shù)流程，增進(jìn)手術(shù)管理水平，建立多部門聯(lián)動機(jī)制，推動擇期住院手術(shù)向日間手術(shù)轉(zhuǎn)換，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》要求，建立符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的日間手術(shù)組織管理架構(gòu)、工作制度和機(jī)制，逐步擴(kuò)大日間手術(shù)服務(wù)范圍，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。
20.信息化監(jiān)測與預(yù)警，建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)服務(wù)-信息化監(jiān)測系統(tǒng)，通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療控制－預(yù)警－糾正－反饋；建立健全手術(shù)質(zhì)量控制體系，實(shí)現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量評估和改進(jìn)；探索建立機(jī)構(gòu)內(nèi)手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，完善收集、分析、反饋手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)信息的工作機(jī)制，重點(diǎn)關(guān)注非計(jì)劃再手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等手術(shù)不良事件。定期以專題會議等形式對全院手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評估，根據(jù)手術(shù)相關(guān)不良事件類型、科室特點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生區(qū)域等開展針對性改進(jìn)工作，降低手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率。
四、行動步驟
（一）啟動階段（2023年8－9月）。國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)行動方案，市衛(wèi)生健康委轉(zhuǎn)發(fā)相關(guān)文件，進(jìn)行工作部署和宣貫動員。組織各級衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定本單位具體工作措施。
（二）實(shí)施階段（2023年10月－2025年9月）。市衛(wèi)生健康委制定并發(fā)布天津市手術(shù)質(zhì)量提升實(shí)施方案，召開工作推動會進(jìn)行培訓(xùn)和部署，各區(qū)衛(wèi)生健康委和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際情況開展手術(shù)質(zhì)量安全改進(jìn)工作，按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié)，逐步健全和優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量安全管理工作體系和機(jī)制，落實(shí)手術(shù)分級管理要求，實(shí)現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。
（三）總結(jié)階段（2025年10月－12月）。各級衛(wèi)生健康行政部門對手術(shù)質(zhì)量安全提升專項(xiàng)工作進(jìn)行全面總結(jié)評估，多渠道、多形式對工作成效和先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳，將工作中形成的具有推廣價(jià)值的好經(jīng)驗(yàn)、好做法轉(zhuǎn)換為制度性安排。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識，工作措施落到實(shí)處。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動”對于保障人民群眾健康權(quán)益、促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量安全提升的重要意義，將其作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動的重要內(nèi)容，要對照開展全面自查，梳理本機(jī)構(gòu)基本情況，要完善手術(shù)相關(guān)工作制度，明確手術(shù)全流程管理中各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任人及相關(guān)工作職責(zé)。聚焦手術(shù)質(zhì)量安全的關(guān)鍵點(diǎn)，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量安全管理示意圖》為框架嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前討論制度、手術(shù)部位標(biāo)識制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群的管理，實(shí)現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量安全的全流程管理，運(yùn)用科學(xué)管理工具，查找存在的問題，以問題為導(dǎo)向，科學(xué)制定系統(tǒng)改進(jìn)方案并落實(shí)。同時(shí)，全面加強(qiáng)人員培訓(xùn)，尤其是手術(shù)流程相關(guān)非醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，將手術(shù)質(zhì)量安全情況納入院周會、質(zhì)量安全月刊，定期進(jìn)行通報(bào)，壓實(shí)相關(guān)人員責(zé)任，保障行動取得實(shí)效。
（二）發(fā)揮合力，營造良好工作氛圍。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間交流合作，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，特別是醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)接收其下轉(zhuǎn)術(shù)后恢復(fù)期患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理。各級相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心要密切關(guān)注手術(shù)質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，組織開展手術(shù)質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理意識和管理能力。同時(shí)，應(yīng)用信息化手段對手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評估，為衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展行動提供技術(shù)支撐。
（三）多措并舉，構(gòu)建長效運(yùn)行機(jī)制。各級衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控中心的監(jiān)督指導(dǎo)，通過績效考核、評優(yōu)評先等措施壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。要堅(jiān)持“雙管齊下”，一方面對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重手術(shù)質(zhì)量安全事件進(jìn)行全面分析，對相關(guān)責(zé)任單位和人員依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)；一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)化為政策措施，積極構(gòu)建長效運(yùn)行機(jī)制。