??? 2022年以來(lái),六盤(pán)水市緊盯DRG付費(fèi)改革短板弱項(xiàng),聚焦分組管理工作中突出問(wèn)題,持續(xù)在做實(shí)分組評(píng)估、權(quán)重測(cè)算、數(shù)據(jù)驗(yàn)算、問(wèn)題整改上下功夫,不斷推動(dòng)DRG付費(fèi)改革向精細(xì)化、規(guī)范化發(fā)展。2023上半年,全市DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組覆蓋率達(dá)91.24%,病例入組率達(dá)99.70%,項(xiàng)目付費(fèi)金額62330.97萬(wàn)元,DRG付費(fèi)金額62788.73萬(wàn)元,結(jié)付率達(dá)100.72%。
一、聚焦分組評(píng)估。對(duì)照國(guó)家醫(yī)保CHS-DRG分組方案入組規(guī)則和分組標(biāo)準(zhǔn),對(duì)本地分組器進(jìn)行校驗(yàn),將原1.0分組方案切換至1.1分組方案,采取本地醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)代入分組方式,對(duì)分組可行性、入組準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估,更新43個(gè)ADRG組名稱(chēng)、新增15個(gè)ADRG、合并或拆分10個(gè)ADRG。目前,原13家實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組覆蓋率91.08%、新增擴(kuò)面醫(yī)療機(jī)構(gòu)57.64%,評(píng)估偏差在1%以?xún)?nèi),確保分組方案更加貼合臨床實(shí)際。
二、聚焦要素測(cè)算。通過(guò)采集醫(yī)院醫(yī)療行為、服務(wù)能力與效率、資源消耗、基金收支等三年歷史數(shù)據(jù),在總額預(yù)算前提下進(jìn)行權(quán)重、費(fèi)率測(cè)算,通過(guò)數(shù)據(jù)裁剪降低費(fèi)用離散度,對(duì)照資源消耗與疾病嚴(yán)重程度情況調(diào)整單組權(quán)重,保證權(quán)重與病組難易度相匹配。如測(cè)算三級(jí)公立醫(yī)院2022年權(quán)重、費(fèi)率時(shí),通過(guò)數(shù)據(jù)裁剪,將CV>1病組數(shù)占比從30.95%下降至8.33%,有效減少病組費(fèi)用離散程度,改善分組效能。
三、聚焦數(shù)據(jù)驗(yàn)算。將醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)帶入測(cè)算出的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行回算驗(yàn)算,根據(jù)險(xiǎn)種、病組、醫(yī)院結(jié)付水平綜合考量實(shí)際付費(fèi)可行性,并結(jié)合基金情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)充分考慮職工醫(yī)保、居民醫(yī)保同病同價(jià)發(fā)展趨勢(shì),將原與職工醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為居民醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的110%調(diào)整為105%?；厮泸?yàn)算城鄉(xiāng)居民結(jié)付率98.00%、城鎮(zhèn)職工結(jié)付率99.73%,偏差控制在1%以?xún)?nèi),保障基金安全支付效率。
四、聚焦問(wèn)題整改。通過(guò)監(jiān)測(cè)分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況,及時(shí)解決DRG付費(fèi)過(guò)程中存在的問(wèn)題,如2022年監(jiān)測(cè)1.1版本中有108條診斷編碼存在于ADRG主診列表中,MDC主診表中缺失,導(dǎo)致此類(lèi)編碼無(wú)法正確入組。在征求國(guó)家DRG技術(shù)指導(dǎo)組專(zhuān)家意見(jiàn)后,結(jié)合試運(yùn)行情況,及時(shí)優(yōu)化DRG分組器中編碼,對(duì)68780條歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行重新分組結(jié)算,有效解決編碼缺失和無(wú)法入組問(wèn)題。