??? 推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，讓百姓身在異鄉(xiāng)不愁醫(yī)，是民生所盼、時(shí)代所需。泰安市醫(yī)療保障局深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，以落實(shí)改革任務(wù)和便民惠民措施為重點(diǎn)，聚焦深化異地就醫(yī)結(jié)算，進(jìn)一步提升流動(dòng)人口就醫(yī)便捷度，推動(dòng)異地就醫(yī)工作全“心”升級(jí)。我市“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策集中宣傳月活動(dòng)”獲得全省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策集中宣傳月活動(dòng)“宣傳用語優(yōu)秀組織單位”和“優(yōu)秀宣傳展板二等獎(jiǎng)”。
一、立足“深化異地就醫(yī)結(jié)算改革”工作主軸，規(guī)范提升工作，明確“三統(tǒng)一”。
堅(jiān)持全市一盤棋思想，著力發(fā)掘異地就醫(yī)堵點(diǎn)痛點(diǎn)問題，實(shí)現(xiàn)“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一異地就醫(yī)工作提升內(nèi)容、統(tǒng)一異地就醫(yī)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、統(tǒng)一異地就醫(yī)政策宣傳內(nèi)容。一是統(tǒng)一異地就醫(yī)工作提升內(nèi)容。明確泰安市作為就醫(yī)地和參保地的異地就醫(yī)工作提升內(nèi)容。作為就醫(yī)地，“請(qǐng)進(jìn)來”就醫(yī)更加便民、利民。泰安市醫(yī)保局持續(xù)擴(kuò)大泰安市異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，著力提升異地參保人員在泰安市的就醫(yī)體驗(yàn)，2023年我市194家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、171家門慢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、471家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和40家“雙通道”定點(diǎn)零售藥店全部開通異地就醫(yī)直接結(jié)算功能，實(shí)現(xiàn)縣域全覆蓋。作為參保地，“走出去”就醫(yī)更加便捷、高效。簡(jiǎn)化我市參保人員外出就醫(yī)備案手續(xù)，省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)無需備案，省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住和跨省異地就醫(yī)不僅可以通過服務(wù)大廳線下辦理，還可以通過微信或支付寶的“泰安醫(yī)保”小程序、“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP實(shí)現(xiàn)“零跑腿”辦理。建立備案人員自動(dòng)提醒機(jī)制，通過“一條短信”工作法針對(duì)異地長(zhǎng)期居住備案到期或即將到期人員進(jìn)行短信提醒，避免參保人員因備案過期造成待遇差，在全省率先完成第一批3952人的短信提醒工作。異地就醫(yī)業(yè)務(wù)全市通辦，參保群眾可就近辦理各項(xiàng)異地就醫(yī)備案和手工報(bào)銷業(yè)務(wù)，不再區(qū)分參保地。臨時(shí)外出就醫(yī)首先自付比例由原來的30%、15%統(tǒng)一下調(diào)為10%，極大減輕參保群眾異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是統(tǒng)一異地就醫(yī)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。根據(jù)國(guó)家和省醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，結(jié)合我市工作實(shí)際，統(tǒng)一規(guī)范異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算清算規(guī)程和異地就醫(yī)費(fèi)用審核規(guī)程。在把規(guī)定動(dòng)作做實(shí)做細(xì)的基礎(chǔ)上，積極探索泰安創(chuàng)新動(dòng)作，特別是異地就醫(yī)費(fèi)用審核工作中，在日常智能審核全覆蓋、按比例抽查審核的基礎(chǔ)上增加專家審核方式，引入更加專業(yè)的人員力量對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行再審核。三是統(tǒng)一異地就醫(yī)政策宣傳主旨。在全市范圍內(nèi)構(gòu)建醫(yī)療保障“大宣傳”矩陣，大力提升群眾對(duì)醫(yī)療保障工作便民惠民新政策、新舉措、新成效的知曉度，統(tǒng)一異地就醫(yī)政策解釋，明確異地就醫(yī)宣傳重點(diǎn)和方向，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)保部門創(chuàng)新宣傳形式，創(chuàng)新推出“小高講醫(yī)?！焙汀案叶t(yī)?！钡润w驗(yàn)式視頻宣傳節(jié)目，在肥城市建成全市首家“全生命周期”醫(yī)保主題公園，采編的《新泰“場(chǎng)景式”掌上服務(wù)平臺(tái) 讓醫(yī)保政策進(jìn)入千家萬戶》節(jié)目，在山東衛(wèi)視播出。
二、立足“全省醫(yī)療保障工作要點(diǎn)”工作要求，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)“三優(yōu)化”。
在全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展審核結(jié)算專項(xiàng)督導(dǎo)評(píng)估工作，針對(duì)發(fā)現(xiàn)問題，統(tǒng)籌謀劃，周密部署，整體推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)“三優(yōu)化”，即優(yōu)化核心系統(tǒng)、優(yōu)化院端服務(wù)、優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程。一是優(yōu)化核心系統(tǒng)。優(yōu)化完善核心系統(tǒng)異地就醫(yī)模塊功能，保障參保群眾異地就醫(yī)順暢直接結(jié)算。設(shè)置定時(shí)下載任務(wù)，及時(shí)上傳參保人的參保信息、門診慢特病信息，定時(shí)下載獲取異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息；針對(duì)參保人多條備案信息導(dǎo)致備案時(shí)間段交叉的，終止無效備案，保留一條有效備案；優(yōu)化系統(tǒng)政策配置，對(duì)于未評(píng)級(jí)醫(yī)院無法獲取支付比例問題，按照醫(yī)保結(jié)算等級(jí)下載醫(yī)院信息；在備案環(huán)節(jié)增加校驗(yàn)規(guī)則，對(duì)待遇中斷、存在既往未結(jié)算信息的，在新備案時(shí)不予通過，同時(shí)提示無法備案原因。二是優(yōu)化院端服務(wù)。按照全省醫(yī)療保障工作要點(diǎn)，建立我市異地就醫(yī)測(cè)試業(yè)務(wù)臺(tái)賬，以16項(xiàng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)實(shí)測(cè)工作為抓手，優(yōu)化院端服務(wù)，積極推進(jìn)各項(xiàng)異地就醫(yī)政策落地落實(shí)落細(xì)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)一線，指導(dǎo)實(shí)測(cè)工作，3個(gè)月內(nèi)跑遍全市511家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成3071筆測(cè)試任務(wù)，形成了以測(cè)促學(xué)、以學(xué)促用、以用促宣的良好氛圍。在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“我為群眾做什么”政策培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)，通過生動(dòng)形象、通俗易懂的案例解釋醫(yī)保政策，營(yíng)造支持改革的良好氛圍。三是優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程。在全市范圍內(nèi)提升優(yōu)化手工報(bào)銷經(jīng)辦工作，印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷經(jīng)辦流程的通知》，明確手工報(bào)銷范圍、辦理渠道、業(yè)務(wù)流程、責(zé)任分工、辦結(jié)時(shí)限和工作要求，從制度上規(guī)范手工報(bào)銷工作。全力推進(jìn)線上流程再造，手工報(bào)銷實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)受理、材料歸檔、憑證出具、費(fèi)用錄入、審核結(jié)算、單據(jù)確認(rèn)、款項(xiàng)撥付全流程線上辦理，確保10個(gè)工作日辦理完結(jié)。
三、立足“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)工作支撐，創(chuàng)新數(shù)據(jù)賦能，實(shí)現(xiàn)“三十秒”。
我市充分發(fā)揮醫(yī)保信息平臺(tái)保障作用，構(gòu)建以現(xiàn)代化技術(shù)為支撐的“智慧醫(yī)?！睒I(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、便民惠民服務(wù)體系。建設(shè)“醫(yī)保智能大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)”，綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)思維和技術(shù)，對(duì)全市醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集整合分析。一是10秒鐘出分析報(bào)告?！搬t(yī)保智能大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)”根據(jù)業(yè)務(wù)科室提供的分析報(bào)告模板，10秒鐘即可整合處理分析報(bào)告期內(nèi)1486項(xiàng)數(shù)據(jù)，生成全市異地就醫(yī)運(yùn)行分析報(bào)告，針對(duì)異常數(shù)據(jù)有的放矢分析明細(xì)數(shù)據(jù)，采取有針對(duì)性的措施整改完善，得到了省醫(yī)保中心異地就醫(yī)和協(xié)議定點(diǎn)處的肯定。二是10秒鐘糾違規(guī)問題。針對(duì)疑似超范圍支付、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼錄入不規(guī)范、疑似超時(shí)限辦結(jié)和手工結(jié)算本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用等7566條規(guī)則，“醫(yī)保智能大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)”可進(jìn)行全量手工報(bào)銷數(shù)據(jù)檢索核查，10秒生成疑似違規(guī)行為通報(bào)，幫助各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)迅速發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，及時(shí)核查糾錯(cuò)，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行。三是10秒鐘獲取異地就醫(yī)清算明細(xì)數(shù)據(jù)?！搬t(yī)保智能大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)”通過重新建模和改革數(shù)據(jù)獲取方式，10秒鐘即可為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供我市作為就醫(yī)地和參保地的異地就醫(yī)結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)，提高了資金對(duì)賬、上解和下?lián)艿墓ぷ餍省?