各設(shè)區(qū)市衛(wèi)健委、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，委直屬各醫(yī)療單位，福建醫(yī)科大學、福建中醫(yī)藥大學各附屬醫(yī)院：
??為貫徹落實《國務院辦公廳印發(fā)關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》（國辦發(fā)〔2021〕3號）、《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十四五”行動計劃》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2022〕3號）、《中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院建設(shè)試點項目管理辦法》（國中醫(yī)藥綜結(jié)合發(fā)〔2023〕4號）等文件中關(guān)于創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式、完善中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務能力的要求，在總結(jié)提煉廈門大學附屬第一醫(yī)院開展糖尿病“三師共管”中西醫(yī)協(xié)同診療（以下簡稱糖尿病“三師共管”）經(jīng)驗基礎(chǔ)上，經(jīng)研究，現(xiàn)就開展糖尿病“三師共管”中西醫(yī)協(xié)同診療模式試點工作通知如下：
??一、工作目標
??糖尿病“三師共管”中西醫(yī)協(xié)同診療模式是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建以內(nèi)分泌（糖尿?。？漆t(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師為核心的中西醫(yī)協(xié)同團隊，依托智能化、信息化平臺，為轄區(qū)糖尿病患者提供全方位、全生命周期的中西醫(yī)結(jié)合預防、診治、管理服務模式。
??工作目標：2024年-2025年在全省建設(shè)一批糖尿病“三師共管”試點建設(shè)單位，加強糖尿病“三師共管”中西醫(yī)協(xié)同多學科診療團隊和人才隊伍建設(shè)，推動中西醫(yī)協(xié)同規(guī)范防治下沉服務基層，促進基層糖尿病中醫(yī)藥診療率逐步提高，基層糖尿病防治水平明顯提升。
??二、建設(shè)內(nèi)容
??（一）擴大“三師共管”試點范圍。一段時間以來，我省在廈門大學附屬第一醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、晉江市中醫(yī)院等多家單位，探索開展了糖尿病“三師共管”分級診療試點工作。近期將面向全省各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，遴選一批糖尿病“三師共管”試點建設(shè)單位。
??（二）建立“防治管”服務機制。試點建設(shè)單位以糖尿病“三師共管”門診服務為抓手，建立“三師圍繞患者管，指標癥狀一起看，提升基層上下聯(lián)，線上線下不間斷”的工作協(xié)同機制，針對糖尿病前期、糖尿病及其并發(fā)癥和其他代謝疾病開展規(guī)范化、中西醫(yī)結(jié)合、連續(xù)服務，構(gòu)建中醫(yī)師參與共同診療、管理糖尿病的多學科協(xié)同診療機制，逐步形成基層糖尿病中西醫(yī)結(jié)合“防、治、管”一體化服務機制。
??（三）打造多學科診療團隊。“三師共管”團隊由1名內(nèi)分泌糖尿病?？漆t(yī)師（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以是全科醫(yī)生）、1名中醫(yī)師（或兼通內(nèi)分泌糖尿病和中醫(yī)的醫(yī)師）、1-2名健康管理師（?？谱o士、公共衛(wèi)生醫(yī)師或經(jīng)過培訓的醫(yī)技人員）組成，按照《糖尿病三師共管診療模式應用指南》《糖尿病三師共管臨床手冊》規(guī)范要求，根據(jù)患者病情階段制定診療方案。加大基層糖尿病?？迫瞬排囵B(yǎng)力度，著力培養(yǎng)同時掌握內(nèi)分泌（糖尿?。┖椭嗅t(yī)內(nèi)科技能的“西學中”和“中學西”人才。開展糖尿病防治管理相關(guān)指南培訓，打造糖尿病中醫(yī)優(yōu)勢病種，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。
??（四）銜接家庭醫(yī)生簽約服務。鼓勵支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與糖尿病“三師共管”試點，支持基層醫(yī)務人員尤其是家庭醫(yī)生加入“三師共管”團隊。各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)聯(lián)（共）體牽頭醫(yī)院要指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強家庭醫(yī)生簽約服務平臺建設(shè)，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，指導做好糖尿病“三師共管”與家庭醫(yī)生簽約服務的銜接，完善績效考核激勵機制。
??（五）發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體資源優(yōu)勢。各醫(yī)聯(lián)（共）體要調(diào)動專家資源，引導符合條件的二、三級醫(yī)院醫(yī)師加入糖尿病“三師共管”隊伍，鼓勵支持退休臨床醫(yī)師參與糖尿病“三師共管”服務。通過業(yè)務培訓、適宜技術(shù)推廣、健康管理等指導完善工作機制，提高服務質(zhì)量。各地要通過線上線下、長短期結(jié)合等方式，加強轄區(qū)專科（全科）醫(yī)生培訓，提升糖尿病的診療和管理規(guī)范化水平。
??（六）建設(shè)智能化信息系統(tǒng)。鼓勵和支持有條件的地市依托現(xiàn)有基層衛(wèi)生相關(guān)信息系統(tǒng)開發(fā)糖尿病“三師共管”模塊，也可因地制宜探索開發(fā)應用智能信息系統(tǒng)。在開發(fā)應用信息系統(tǒng)過程中，應加強對患者的隱私和個人信息的保密。利用互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開展動態(tài)血糖檢測，開發(fā)運用APP、小程序、社交軟件等互聯(lián)網(wǎng)工具實現(xiàn)患者院外線上管理。逐步實現(xiàn)糖尿病診療和管理信息在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的互通共享。
??三、實施步驟
??（一）遴選推薦試點建設(shè)單位（2023年12月）。各地市參照糖尿病“三師共管”試點建設(shè)標準（附件1），組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展申報，初步審核、遴選后報省衛(wèi)健委。省屬醫(yī)療衛(wèi)生單位直接向省衛(wèi)健委申報。中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院、“旗艦”科室、中醫(yī)優(yōu)勢?？频软椖繂挝粦e極申報。各地各單位請于2023年12月30日前將試點建設(shè)單位申報表（附件2）報送至省衛(wèi)健委中醫(yī)處。
??（二）培訓試點建設(shè)單位（2024年1月至2024年3月）。省衛(wèi)健委委托中華中醫(yī)藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會作為指導單位，在廈門大學附屬第一醫(yī)院等機構(gòu)設(shè)立培訓基地開展“三師共管”糖尿病推廣培訓。
??（三）指導推廣驗收階段（2024年4月至2025年6月）。試點推廣工作由省衛(wèi)健委領(lǐng)導，試點建設(shè)單位在中華中醫(yī)藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會業(yè)務指導下，對照糖尿病“三師共管”試點建設(shè)標準（附件1）開展工作；2025年1-6月，由省衛(wèi)健委組織驗收。
??四、工作要求
??（一）建立完善績效薪酬制度。各地各單位要完善優(yōu)績優(yōu)酬的激勵機制，建立以糖尿病“三師共管”服務對象數(shù)量與構(gòu)成、服務質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心內(nèi)容的考核評價機制，考核結(jié)果與績效分配掛鉤。鼓勵二級以上醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)糖尿病“三師共管”醫(yī)師參與管理或工作量等，予以績效傾斜。?
??（二）完善“三醫(yī)聯(lián)動”保障機制。試點成效突出的單位可在中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院、“旗艦”科室、重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作、非中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥科室建設(shè)等項目遴選中予以傾斜。各地各單位要主動協(xié)調(diào)醫(yī)保部門，推動研究制定相關(guān)措施，支持、鼓勵糖尿病“三師共管”試點推廣工作。根據(jù)福建省衛(wèi)生健康委員會等四部門印發(fā)的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的實施方案》（閩衛(wèi)基層〔2022〕91號），落實家庭醫(yī)生簽約的糖尿病“三師共管”居民到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院住院，醫(yī)保報銷不設(shè)二次起付標準的政策。
??（三）強化監(jiān)測考評和宣傳引導。各級衛(wèi)生健康行政部門要利用信息化手段加強對糖尿病“三師共管”服務情況和中醫(yī)藥參與率的效果監(jiān)測和評價。及時總結(jié)宣傳轄區(qū)糖尿病“三師共管”的優(yōu)勢、特色和典型經(jīng)驗。
??五、聯(lián)系方式
??（一）省衛(wèi)健委中醫(yī)藥管理處
??聯(lián)系人：陳曉芩，電話（兼?zhèn)髡妫?591-87859750
??（二）中華中醫(yī)藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會
??聯(lián)系人：張智海，電話：0592-2137973
??（三）廈門大學附屬第一醫(yī)院
??聯(lián)系人：許中，電話：0592-2137277，傳真：0592-2139571
福建省衛(wèi)生健康委員會 福建省中醫(yī)藥管理局
2023年11月27日