??? 2023年是貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開局之年，是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程之年，拉薩市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引，在市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在自治區(qū)醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要論述，對標(biāo)區(qū)市黨委政府部署要求，做到保障穩(wěn)中有進(jìn)、管理精細(xì)科學(xué)、服務(wù)便捷人性、改革穩(wěn)妥系統(tǒng)、三醫(yī)協(xié)同治理，奮力譜寫新時代拉薩醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新篇章。
一、加強(qiáng)政治建設(shè)，全面提高新時代機(jī)關(guān)黨的建設(shè)質(zhì)量
（一）加強(qiáng)理論武裝，筑牢思想根基。深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會黨的二十大，二十屆二中、三中全會精神，對標(biāo)對表習(xí)近平總書記對醫(yī)保工作的指示批示，用實(shí)際行動捍衛(wèi)“兩個確立”，踐行“兩個維護(hù)”。今年以來，開展黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)會21次、專題研討50人次，召開理論學(xué)習(xí)會6次、黨員集中學(xué)習(xí)19次，開展我的業(yè)務(wù)我來講2次，參觀警示教育基地、愛國主義教育基地各7次。通過學(xué)習(xí)不斷提高政治三力，為推動落實(shí)各項(xiàng)中心工作提供堅(jiān)強(qiáng)有力的政治保障。
（二）開展主題教育，推動全面發(fā)展。拉薩市醫(yī)保局按照“學(xué)思想、強(qiáng)黨性、重實(shí)踐、建新功”的總要求，堅(jiān)持“五個貫穿始終”，把理論學(xué)習(xí)、調(diào)查研究、推動工作、檢視整改、建章立制等重點(diǎn)措施與為民服務(wù)有機(jī)融合，一體推進(jìn)。第二批主題教育開展以來，組織領(lǐng)導(dǎo)干部講黨課活動4次，黨日活動3次，建立完善規(guī)章制度1項(xiàng)，黨組班子專題研討18人次，黨員交流發(fā)言13人次，圍繞主題教育撰寫心得體會20余篇，調(diào)查研究4次，搜集整理問題建議8條，完成整改4條，召開醫(yī)藥企業(yè)座談會征求意見建議5條，并在門戶網(wǎng)站和局辦公場所公開意見征集渠道，通過有力舉措，不斷推動全局工作提速增質(zhì)。
（三）深化作風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)。醫(yī)保局聚焦主責(zé)主業(yè)，堅(jiān)持“干”字為先、“實(shí)”字托底，抓綱舉目，以務(wù)實(shí)的舉措、扎實(shí)的作風(fēng)不斷推動作風(fēng)建設(shè)年各項(xiàng)工作落地見效。一是深刻檢視整改。全局干部圍繞八類重點(diǎn)整治問題，集中進(jìn)行檢視查擺，深刻剖析自身存在的問題以及深層次根源，制定整改措施，明確整改時限，不斷推動作風(fēng)建設(shè)常態(tài)化；二是持續(xù)推進(jìn)“四聯(lián)四包”工作機(jī)制和領(lǐng)導(dǎo)干部“下基層大接訪辦實(shí)事”活動，累計(jì)組織宣講10場次，義診活動3場次，受眾3000余人次，發(fā)放宣傳冊宣傳品2000余份，接訪事項(xiàng)9項(xiàng)，解決7項(xiàng)，移交相關(guān)部門2項(xiàng)；三是開展在職黨員“雙報(bào)到”活動。結(jié)合社區(qū)需求和我局本職工作，積極認(rèn)領(lǐng)任務(wù)，開展義診、慰問、政策宣傳、垃圾清理、車輛亂停亂放整治等志愿服務(wù)活動12次，以實(shí)際行動踐行黨的群眾路線，密切黨群干群關(guān)系；四是抓好建章立制。堅(jiān)持源頭治理、標(biāo)本兼治，及時把工作推進(jìn)過程中的好經(jīng)驗(yàn)好思路做法總結(jié)提升轉(zhuǎn)化為務(wù)實(shí)管用的制度機(jī)制，推進(jìn)改進(jìn)作風(fēng)狠抓落實(shí)規(guī)范化、常態(tài)化、長效化，截至目前共完善制度2項(xiàng)，新建制度2項(xiàng)。
（四）堅(jiān)持問題導(dǎo)向，推進(jìn)巡察整改。針對巡察組反饋的問題，醫(yī)保局整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組按照衡量尺子嚴(yán)、查擺問題準(zhǔn)、原因分析深，整改措施實(shí)的要求，對26項(xiàng)問題進(jìn)行逐項(xiàng)整改，制定整改措施共56條，并已于10月初全部整改到位。
（五）狠抓廉政建設(shè)，嚴(yán)守紀(jì)律底線。我局始終把黨風(fēng)廉政建設(shè)作為一項(xiàng)重大的政治任務(wù)牢牢抓在手上、扛在肩上，嚴(yán)格貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，制定《中共拉薩市醫(yī)療保障局黨組2023年落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任工作要點(diǎn)》，召開全面從嚴(yán)治黨暨黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會議2次，開展干部職工廉政談話2次，召開節(jié)前提醒會議5次，召開全局干部職工廉政警示教育大會1次，簽訂黨風(fēng)廉政承諾書30份，同時主動接受紀(jì)檢組的監(jiān)督指導(dǎo)，經(jīng)常性開展自查自糾，嚴(yán)格執(zhí)行出勤、公務(wù)接待、公務(wù)派車、財(cái)務(wù)管理制度，切實(shí)抓實(shí)干部作風(fēng)建設(shè)，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、全面高效履職，推動拉薩醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
（一）民生保障有力有效。一是參保率全面達(dá)標(biāo)，截至目前，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為15.13萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為381646人，城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為129358人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，確保應(yīng)保盡保。二是醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)，截至目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入107419.03萬元，支出50485.74萬元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入28568.11萬元,支出28241.3萬元；醫(yī)療救助資金收入5627.17萬元，支出904.72萬元，總體收支平衡。
（二）鄉(xiāng)村振興深度參與。一是及時優(yōu)化調(diào)整政策。今年以來，進(jìn)一步調(diào)整全區(qū)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇水平，在職人員普通門診起付線由300元降低至200元，退休人員起付線由210元降低至140元，最高支付限額由每人每年3000元提高至5000元；進(jìn)一步擴(kuò)充門診特殊病病種，將重度骨質(zhì)疏松和艾滋病抗病毒治療，納入我市職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病病種管理，將65種國家談判藥品納入我區(qū)門診特殊藥品支付范圍，按照門特待遇支付，新增325種中藥配方顆粒、389個醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和69個中藥（藏藥）飲片納入我區(qū)醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，不斷提高患者用藥保障水平。二是實(shí)時動態(tài)監(jiān)測預(yù)警。通過建立健全調(diào)度監(jiān)測機(jī)制，利用防因病致貧返貧監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測全市脫貧人口、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、患病就醫(yī)、待遇保障、費(fèi)用結(jié)算及醫(yī)療費(fèi)用超過預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)等情況，實(shí)時動態(tài)預(yù)警，并將監(jiān)測情況輻射到各縣(區(qū))醫(yī)保局、各功能園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)雙重監(jiān)測。截至目前，累計(jì)監(jiān)測1566人次，其中符合依申請救助436人次，救助金額達(dá)456.47萬元。35人納入了低保對象，4人納入了低保邊緣對象，3人納入了因病嚴(yán)重突發(fā)困難戶，對49人實(shí)施了臨時救助，有效發(fā)揮了監(jiān)測預(yù)警的作用。
（三）醫(yī)保改革縱深推進(jìn)。一是在全區(qū)率先實(shí)施DIP醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)效果顯現(xiàn)，被國家醫(yī)保局收錄為國家醫(yī)保改革典型案例，獲得國家醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人“為高原醫(yī)保經(jīng)辦工作點(diǎn)贊”的高度評價，受國家醫(yī)保局邀請主持撰寫全國DIP醫(yī)保經(jīng)辦操作指南兩個章節(jié)，配合其他省撰寫另外兩個章節(jié)。二是在全區(qū)率先開啟醫(yī)保支付刷臉時代，試點(diǎn)8家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過IOT人臉識別系統(tǒng)與醫(yī)保電子碼結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保刷臉支付，有效減少群眾就醫(yī)購藥78%的結(jié)算排隊(duì)時間。三是在全區(qū)率先引進(jìn)推動OCR發(fā)票視覺識別項(xiàng)目落地，有效降低人工審核出錯率，將單筆審單時間從過去的20分鐘以上縮短至5分鐘以內(nèi)，進(jìn)一步壓縮辦理零星報(bào)銷時間，減少群眾就醫(yī)墊資壓力。四是在全區(qū)率先開通國家談判藥品“雙通道”定點(diǎn)零售藥店，將全區(qū)唯一一家符合條件的西藏興特醫(yī)藥銷售有限公司納入“雙通道”管理，解決了群眾購買國家談判藥品難的問題。五是在全區(qū)率先構(gòu)建五級醫(yī)保公共服務(wù)體系，對村級的村醫(yī)通POS機(jī)（第五級）進(jìn)行升級改造增加參保等級功能，全面打造拉薩市的區(qū)市縣鄉(xiāng)四級醫(yī)保經(jīng)辦“15分鐘服務(wù)圈”和“村級15分鐘醫(yī)保服務(wù)送上門”全國醫(yī)保知名品牌。六是在全區(qū)率先建立全市醫(yī)保通辦標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一事項(xiàng)經(jīng)辦審核標(biāo)準(zhǔn)，解決企業(yè)群眾辦事系統(tǒng)繁雜和事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不一問題。七是在全區(qū)率先構(gòu)建針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、參保人員等8類信用管理主體的醫(yī)?；鹦庞迷u價管理體系，全力構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管共治、共建、共享新格局。在西藏自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價體系建設(shè)試點(diǎn)總結(jié)評審中獲得99分，在我區(qū)試點(diǎn)城市中排名第一。八是在全區(qū)率先引進(jìn)“醫(yī)保高鐵”項(xiàng)目，建設(shè)醫(yī)保數(shù)據(jù)創(chuàng)新專區(qū)，開發(fā)信息化應(yīng)用，為“三醫(yī)聯(lián)動”助能。九是推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。2019年以來，累計(jì)落實(shí)國家和省際聯(lián)盟組織的428個品種藥品和18類醫(yī)用耗材集中帶量采購，集采藥品覆蓋高血壓、高血脂、腫瘤、糖尿病、肺動脈高壓、呼吸道和消化道疾病等多個治療領(lǐng)域，其中中選藥品平均降幅達(dá)到84.15%以上、醫(yī)用耗材平均降幅達(dá)71.3%。開展國家集采藥械醫(yī)?；痤A(yù)付工作，累計(jì)向醫(yī)藥企業(yè)預(yù)付資金1890萬元，進(jìn)一步減輕了醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)壓力，保障了國家集采政策在我區(qū)落實(shí)落地。與四川建立并動態(tài)實(shí)施藥械價格聯(lián)動機(jī)制，聯(lián)動掛網(wǎng)價格平均降幅達(dá)到20%，實(shí)現(xiàn)與四川同質(zhì)同價，有效保障了群眾看病就醫(yī)用藥需求。
（四）便民服務(wù)持續(xù)優(yōu)化。一是簡化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，取消跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)中出具《基本醫(yī)保參保憑證》和轉(zhuǎn)入地出具《轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》的材料要求。將原來45個工作日壓縮為15個工作日，開通醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”服務(wù)，方便群眾線上申請、查詢辦理進(jìn)度。二是認(rèn)真貫徹落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。我市8個縣（區(qū)）人民醫(yī)院均能提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，覆蓋率為100%。同時全力推動跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作落地見效，我市參保人員跨省備案2.42萬人次，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算34.42萬人次，區(qū)外來我市參保人跨省直接結(jié)算共2.98萬人次。三是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)實(shí)行“綜合柜員制”，服務(wù)窗口前臺不分險(xiǎn)種、事項(xiàng)，一窗受理、一站服務(wù)，群眾進(jìn)一扇門、取一個號、在一窗辦。四是依托醫(yī)保服務(wù)平臺實(shí)現(xiàn)參保群眾、參保單位有關(guān)參保登記、參保信息變更等高頻服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”，并在拉薩三級政務(wù)大廳增設(shè)醫(yī)保自助服務(wù)終端機(jī)，方便群眾查詢個人繳費(fèi)、打印參保憑證等群眾關(guān)注的醫(yī)保信息。五是大力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。全域普及“醫(yī)保電子憑證”激活使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保從“卡時代”邁向“碼時代”。
（五）基金監(jiān)管利劍高懸。一是大力開展監(jiān)督檢查。在完成2022年81家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?7.01萬元，聯(lián)合成員單位對全市570家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋2023年度專項(xiàng)檢查工作。開展2022年-2023年自治區(qū)飛行檢查，查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15家，定點(diǎn)零售藥店1家，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?33.18萬元，罰款2.5萬元。二是受理并調(diào)查11起舉報(bào)投訴案件、2起異地協(xié)辦案件，均已結(jié)案。其中，查實(shí)1家定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)使用醫(yī)保個人賬戶資金行為，追回醫(yī)?；?.3萬元、處罰金4.6萬元。我局拍攝的《醫(yī)保基金監(jiān)管法制宣傳系列片（第三十八條）》在2023年全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管“安全規(guī)范年”短視頻大賽中獲得優(yōu)秀獎。
三、存在問題
（一）三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。一是醫(yī)藥聯(lián)動性不強(qiáng)，群眾醫(yī)藥服務(wù)可及性不夠。在今年的“四聯(lián)四包”的過程中發(fā)現(xiàn)：村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在整體醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)、藥品品種不足的問題。同時民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未能充分使用國家集中帶量采購藥品和耗材，加大了人民群眾就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是我區(qū)醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價格調(diào)整相對滯后，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在不合理加價，審計(jì)和巡察部門多次提出整改意見。
（二）醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象仍不同程度存在。近年來，雖然持續(xù)對醫(yī)保違規(guī)行為嚴(yán)防重處，但過度診療、虛假收費(fèi)、串換項(xiàng)目等違規(guī)現(xiàn)象仍屢禁不絕，且呈現(xiàn)隱蔽化、專業(yè)化的新特點(diǎn)。加之全市信息化程度較低，部分參保人法律意識不強(qiáng)，專業(yè)力量不足，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管困難重重。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)不健全。我市醫(yī)保的四級服務(wù)體系（市、縣、鄉(xiāng)和村）尚未完全建立，目前只有市、縣和村。鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級尚未有服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人員要辦理業(yè)務(wù)只能去縣（區(qū)），服務(wù)網(wǎng)格覆蓋不全，群眾不能有效享受醫(yī)保待遇，不能了解最新的醫(yī)保政策
四、2024年工作計(jì)劃
（一）聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域改革。時刻關(guān)注中央、自治區(qū)醫(yī)保改革走向，及時落實(shí)政策，將提升醫(yī)療保障水平落腳在具體政策執(zhí)行力度上。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步完善DIP付費(fèi)特病單議評審辦法，同時將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)，繼續(xù)完善OCR智能審核識別庫，開展藥品、耗材、診療項(xiàng)目基礎(chǔ)庫的建設(shè)，提高審核質(zhì)量和效率，縮短手工零星時限。
（二）進(jìn)一步建立完善多層次醫(yī)療保障體系。促進(jìn)惠民保與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接，進(jìn)一步鞏固提升醫(yī)保鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，切實(shí)提升重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。
（三）全面推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。加快構(gòu)建全市統(tǒng)一、四級聯(lián)動、城鄉(xiāng)一體、全面覆蓋的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立健全與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)、上下聯(lián)動、分工明確、管理高效的運(yùn)行機(jī)制，持續(xù)加強(qiáng)對全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作協(xié)同，不斷推動實(shí)現(xiàn)地市級統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理。
（四）保持監(jiān)管高壓態(tài)勢。持續(xù)推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化；鞏固完善基金監(jiān)管信用管理體系建設(shè)，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管場景監(jiān)控；不斷完善社會監(jiān)督制度，強(qiáng)化社會協(xié)同共治。
（五）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)五級覆蓋，充分利用鄉(xiāng)村（街道、社區(qū)）便民服務(wù)中心、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、銀行網(wǎng)點(diǎn)等場所，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)），提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，著力打造醫(yī)療保障“15分鐘便民服務(wù)圈”。通過打造醫(yī)保高鐵、無感支付、智能審核等信息化項(xiàng)目，推進(jìn)醫(yī)療保障工作走在全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)前列。