一、政策背景
醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益，是政府民生領(lǐng)域的主戰(zhàn)場。我市以醫(yī)保領(lǐng)域改革為重點(diǎn)，通過抓改革、惠民生、保安全、強(qiáng)基礎(chǔ)，在醫(yī)保扶貧、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和兩病門診用藥保障國家試點(diǎn)、打擊欺詐騙保等工作取得一定成效，全力推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)改革步入新征程，不斷提高群眾醫(yī)保滿意度。
但我市在醫(yī)藥健康領(lǐng)域存在職工醫(yī)保待遇偏低、本地醫(yī)療技術(shù)亟待發(fā)展、病人外流就醫(yī)增多等問題，有必要進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，出臺《調(diào)整我市醫(yī)保政策提高醫(yī)?；鹗褂眯芄ぷ鞣桨浮罚ㄒ韵潞喎Q《工作方案》）。
二、政策制定依據(jù)
（一）《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動實(shí)施方案（2021—2023年）的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕44號）
（二）《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕6號）
（三）《關(guān)于印發(fā)〈廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法〉的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）
三、主要內(nèi)容
《工作方案》由指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)、工作措施、保障措施4部分內(nèi)容組成，現(xiàn)就主要內(nèi)容說明如下：
（一）提高職工醫(yī)保待遇水平。
一是提高職工基本醫(yī)保住院報銷標(biāo)準(zhǔn)。對照北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)政策標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整我市職工醫(yī)保報銷政策（含床位費(fèi)、起付線和報銷比例等）調(diào)整至廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃要求的85％左右。政策調(diào)整后，預(yù)計平均每職工住院減少支出約1056元。
二是落實(shí)全區(qū)統(tǒng)一職工生育保險待遇政策。我市于2023年9月1日起執(zhí)行自治區(qū)出臺的《廣西職工生育保險實(shí)施辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用與生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)，我市生育保險待遇水平較現(xiàn)行政策整體提高約26％左右。政策調(diào)整后，預(yù)計可減輕個人和用人單位負(fù)擔(dān)共計約5031元。?
（二）提高家庭病床治療的患者待遇水平。
引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)家庭病床項(xiàng)目，為行動不便、失智失能的老年人、重度殘疾人等確有需要的病人設(shè)立家庭病床。根據(jù)政策規(guī)定，家庭病床患者每人每天報銷限額60元，每年最多住院270天，年減輕負(fù)擔(dān)約1.6萬元。
（三）引導(dǎo)提升區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平。
安排醫(yī)保基金用于提高醫(yī)療技術(shù)水平，到“十四五”期末我市醫(yī)療水平應(yīng)有大的提升，醫(yī)療保障水平也隨之相應(yīng)提升。
1．提高醫(yī)保支付費(fèi)率。每年安排基金用于調(diào)高醫(yī)保支付費(fèi)率。擬通過調(diào)整費(fèi)率的方式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。
2．提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)水平。一是在新特優(yōu)醫(yī)療技術(shù)方面。計劃每年安排基金用于激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)。結(jié)合國內(nèi)先進(jìn)市做法，擬對新特優(yōu)病種予以支付政策傾斜，破解DRG支付方式改革制約醫(yī)學(xué)新技術(shù)發(fā)展的困局，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有動力開展新技術(shù)，填補(bǔ)技術(shù)空缺，減少病人外出求醫(yī)，最大程度保障挽救群眾生命。二是在救治疑難重癥病人方面。計劃每年安排基金用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治疑難重癥病例。對疾病診斷相關(guān)分組病組權(quán)重高于3且技術(shù)服務(wù)難度大的病組，擬予以支付標(biāo)準(zhǔn)傾斜，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治疑難重癥病例水平。
3．貫徹落實(shí)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。每年安排基金用于傳承創(chuàng)新發(fā)展我市中醫(yī)藥事業(yè)。我市中醫(yī)藥文化底蘊(yùn)深厚，尤其是蛇傷、骨傷救治技術(shù)享譽(yù)國內(nèi)外。擬對特色中醫(yī)病種給予支付政策傾斜，引導(dǎo)更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展好中醫(yī)，用好中醫(yī)，讓群眾享受到“簡、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥服務(wù)。
4．促進(jìn)分級診療方便群眾就近就醫(yī)。每年安排基金用于引導(dǎo)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力。擬通過提高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中治率、實(shí)施合理超支補(bǔ)差，落實(shí)緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)以及制訂康復(fù)治療醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等措施，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力，滿足群眾便捷就醫(yī)需求，促進(jìn)分級診療格局形成。
四、生效時間說明
《工作方案》中“提高職工基本醫(yī)保住院報銷標(biāo)準(zhǔn)”和“提高家庭病床治療的患者待遇”政策自發(fā)文之日起執(zhí)行；“職工生育保險政策”自2023年9月1日起執(zhí)行；“提升區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平”政策自2023年1月1日起執(zhí)行。本方案執(zhí)行至2025年。國家、自治區(qū)另有規(guī)定的從其規(guī)定。
解讀單位：市醫(yī)保局
解讀人：王盛侃
聯(lián)系電話：0774—6026686