一、申請(qǐng)流程
1、《長沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格核準(zhǔn)工作流程》（見附件1）；
2、《長沙市門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》（見附件2）
二、門診慢特病待遇享受相關(guān)注意事項(xiàng)：
1、長沙市初審鑒定醫(yī)院：
職工限在二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)和初審鑒定，居民限在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)和初審鑒定。
沒有初審鑒定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收集整理患者的申請(qǐng)資料并集中送到有初審鑒定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審鑒定。
2、門診慢特病病種到期復(fù)審延期：
（1）惡性腫瘤康復(fù)治療、肺結(jié)核、慢性乙型肝炎、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）、植物狀態(tài)（家庭病床）、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、抑郁癥（重度）、前列腺增生10個(gè)慢特病門診病種及單列支付藥品，待遇到期后需患者提供近期的就診資料及用藥記錄，到初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)審，由初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見并提請(qǐng)?jiān)u審委員會(huì)組織專家評(píng)審。
（2）其它慢特病門診病種待遇到期后，患者提供近期的就診資料及用藥記錄，到慢特病門診待遇初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)審，由初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見，并將意見反饋到評(píng)審委員會(huì)辦公室，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中維護(hù)待遇。
3、參保人員自審批通過的下月起享受慢特病門診待遇，支付額度一般實(shí)行按月管理、按季度清零。
4、參保人員原則上只享受一種慢特病門診待遇，經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上慢特病門診納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元／月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。
5、參保人員憑處方（含電子流轉(zhuǎn)處方）?到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥，?處方由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師開具。符合條件的異地就醫(yī)人員可在居住地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購藥。住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。
6、參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，慢特病門診待遇資格互認(rèn)。
附件1
長沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格核準(zhǔn)工作流程
一、申報(bào)
每月15日前，符合慢特病門診待遇資格的參保人員向初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)（職工限在二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民限在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），申請(qǐng)資料包括：有效身份證或者社?？ǎ舸鎻?fù)印件）；《長沙市門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》；相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料）。提供的病歷資料或相關(guān)檢查資料可用復(fù)印件，但必須由提供資料的醫(yī)院病案室、醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)。
二、醫(yī)院初審
初審鑒定醫(yī)院醫(yī)?？平M織鑒定醫(yī)師為申報(bào)慢特病門診待遇患者的相關(guān)資料進(jìn)行初審鑒定。鑒定合格的，醫(yī)院醫(yī)?？茖⒒颊咝畔浫肼夭￠T診申報(bào)系統(tǒng)，在《長沙市慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》上簽署意見、蓋章，并將患者相關(guān)資料整理后，于每月20日前統(tǒng)一報(bào)送至慢特病門診評(píng)審委員會(huì)辦公室。
異地申報(bào)待遇患者可以在“長沙市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站或“長沙醫(yī)保事務(wù)”微信公眾號(hào)下載填寫《長沙市門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》，在就診醫(yī)院完成初審后，將申報(bào)資料交至參保屬地醫(yī)保經(jīng)辦窗口，由醫(yī)保經(jīng)辦窗口工作人員在醫(yī)保系統(tǒng)中完成申報(bào)，并將申報(bào)資料送交評(píng)審委員會(huì)辦公室。
三、專家評(píng)審
評(píng)審委員會(huì)辦公室每月下旬組織專家對(duì)各初審鑒定醫(yī)院報(bào)送的《長沙市慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》及相關(guān)資料進(jìn)行集中評(píng)審。評(píng)審專家需審核患者提交的《長沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》內(nèi)容填寫是否完整，申報(bào)病種是否正確，提供的相關(guān)資料是否真實(shí)、有效、充分，是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并在申請(qǐng)表上填寫明確意見，審核不通過的注明不通過原因。
四、復(fù)核
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在專家集中評(píng)審后進(jìn)行復(fù)核。復(fù)核《長沙市慢特病門診待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》、花名冊(cè)、慢特病門診系統(tǒng)信息是否一致，評(píng)審專家的評(píng)審流程是否符合評(píng)審要求，核對(duì)無誤后將評(píng)審結(jié)果錄入慢特病門診系統(tǒng)。
五、結(jié)果反饋
評(píng)審委員會(huì)辦公室于申報(bào)的下月初將評(píng)審結(jié)果反饋給初審鑒定醫(yī)院（異地申報(bào)患者評(píng)審結(jié)果反饋至醫(yī)保經(jīng)辦窗口），由初審鑒定醫(yī)院將評(píng)審結(jié)果告知參保人員。評(píng)審不合格的，由初審鑒定醫(yī)院將資料返還參保人員，評(píng)審合格的，評(píng)審資料（含申請(qǐng)表、身份證復(fù)印件、相關(guān)病歷資料）存檔備查。參保人員可在申報(bào)的下月初到初審鑒定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦窗口查詢?cè)u(píng)審結(jié)果，也可以于申報(bào)下月15日左右登錄“湘醫(yī)?！毙〕绦虿樵?。
附件2
長沙市門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表
注：異地住院人員由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的主治醫(yī)生填表，醫(yī)院醫(yī)?？粕w章，每月15日前遞交申請(qǐng)資料至參保屬地的醫(yī)保經(jīng)辦窗口（長沙市本級(jí)、湖南湘江新區(qū)、芙蓉區(qū)、開福區(qū)、天心區(qū)、雨花區(qū)參保人員資料交至長沙市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口，其他區(qū)縣（市）參保人員資料交至參保屬地醫(yī)保經(jīng)辦窗口）。
信用承諾書
本人保證提供資料為本人看病就醫(yī)資料真實(shí)合法有效，如有弄虛作假行為，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果及應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名：
年??????月??????日