百色市右江區(qū)財(cái)政局相關(guān)股室，百色市右江區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心：
??? 為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，鼓勵(lì)廣大人民群眾積極舉報(bào)、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局?廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》（桂醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕23號(hào)）、《百色市醫(yī)保局?百色市財(cái)政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》（百醫(yī)保發(fā)〔2023〕34號(hào)）規(guī)定和要求，右江區(qū)醫(yī)保局、右江區(qū)財(cái)政局制定了《百色市右江區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
百色市右江區(qū)醫(yī)療保障局? 百色市右江區(qū)財(cái)政局
2024年1月2日
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百色市右江區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)
獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本實(shí)施細(xì)則。
醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。
第四條 我區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)涉及本地區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入我區(qū)醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的管理、使用，接受財(cái)政、審計(jì)等行政部門監(jiān)督檢查。
第二章?獎(jiǎng)勵(lì)條件
第五條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第六條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序。
（六）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被相關(guān)部門掌握。
（七）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
第三章?獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
第七條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬元，最低不少于200元。
本辦法所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。
第八條 我區(qū)醫(yī)療保障行政部門可結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照舉報(bào)事項(xiàng)案值的一定比例，分等級(jí)給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)具體標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）一級(jí)：提供被舉報(bào)方詳細(xì)的違法違規(guī)事實(shí)，案值在10萬元以上（不含）的，可視情形按案值的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（二）二級(jí)：提供被舉報(bào)方詳細(xì)的違法違規(guī)事實(shí)，案值金額在3萬元以上（不含）、10萬元以下（含）的，可視情形按查實(shí)金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（三）三級(jí)：案值金額在3萬元以下（含）的，可視情形按查實(shí)金額的1.5%給予獎(jiǎng)勵(lì)。
舉報(bào)線索移交公安、司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的，按移交前查實(shí)的案值進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；移交時(shí)未能確定案值的部分，按照移交后確定的新增案值予以補(bǔ)充獎(jiǎng)勵(lì)。
第九條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。
舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供準(zhǔn)確、可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。
第十條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；
（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。
第十一條 上級(jí)醫(yī)療保障部門受理的跨區(qū)域舉報(bào)，由兩個(gè)或以上統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，總舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過20萬元。
第四章?獎(jiǎng)勵(lì)程序
第十二條 舉報(bào)線索核查部門應(yīng)該在核查完畢5個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)并采集舉報(bào)人基本情況、獎(jiǎng)勵(lì)資金發(fā)放渠道等相關(guān)信息，提出擬給予獎(jiǎng)勵(lì)意見，并填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1），連同舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)我區(qū)醫(yī)療保障行政部門審批。
第十三條 我區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作，并于完成審批后15個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》（附件2），通過郵寄或電子郵件、短信、微信、電話、當(dāng)面告知等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。
第十四條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起60日內(nèi)，填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單》（附件3），并憑借本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。
聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。
舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，或提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動(dòng)放棄。獎(jiǎng)勵(lì)通知日期以通知書發(fā)出的郵戳日期，電子郵件、短信、微信發(fā)出日期，或電話、當(dāng)面告知日期為準(zhǔn)。
第十五條 舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核申請(qǐng)。
第十六條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫集中支付規(guī)定辦理。
第十七條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
第十八條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)于舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)過程中涉及的文書、舉報(bào)人身份確認(rèn)手續(xù)、獎(jiǎng)勵(lì)兌付憑證應(yīng)當(dāng)留檔存放。
第五章?附則
第十九條 我區(qū)醫(yī)療保障和財(cái)政部門可參照本實(shí)施細(xì)則，對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
第二十條 本實(shí)施細(xì)則由右江區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局按職責(zé)負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。
附件：1.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表
2.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書
3.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單
附件1
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)
獎(jiǎng)勵(lì)審批表
編號(hào)：? 時(shí)間：? 年? 月? 日
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舉報(bào)人姓名
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聯(lián)系電話
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身份證號(hào)碼
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舉報(bào)事項(xiàng)
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舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額
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線索核查部門意見
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統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政部門意見
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統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障財(cái)務(wù)部門意見
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統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門領(lǐng)導(dǎo)意見
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備注
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