第一章??總 則
第一條【目的和依據(jù)】為積極應(yīng)對人口老齡化，解決長期失能人員的護(hù)理和日常照料難題，滿足失能人員基本護(hù)理需求，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障體系，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）和新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、銀保監(jiān)局《關(guān)于烏魯木齊市開展長期護(hù)理保險制度試點的通知》（新醫(yī)保〔2020〕109號）要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條【定義】本辦法所稱長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”），是經(jīng)評定達(dá)到規(guī)定失能等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。
第三條【適用范圍】本辦法適用于參加烏魯木齊市長護(hù)險參保人員的籌資、待遇享受、管理及經(jīng)辦服務(wù)等事項。
第四條【基本原則】堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種、獨立設(shè)計、獨立推進(jìn)。堅持保障基本，低水平起步，以收定支，略有結(jié)余，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，探索完善適宜的可持續(xù)發(fā)展的基金支付方式。堅持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅持機制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類社會保障制度的功能銜接，協(xié)同推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系發(fā)展。
第五條【部門職責(zé)】市人民政府負(fù)責(zé)制定長護(hù)險政策，指導(dǎo)和監(jiān)督各部門落實長護(hù)險制度。
市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)進(jìn)一步細(xì)化試點方案、制定具體措施，牽頭做好長護(hù)險試點工作。
市人社部門負(fù)責(zé)配合做好失能人員評定和相關(guān)工作。
市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)配合做好長護(hù)服務(wù)項目及標(biāo)準(zhǔn)的制定，督促醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為失能人員提供醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)。
市民政部門負(fù)責(zé)做好養(yǎng)老服務(wù)銜接，為長期護(hù)理服務(wù)提供政策支持和工作平臺，加強養(yǎng)老護(hù)理員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，督促養(yǎng)老機構(gòu)為失能人員提供照護(hù)服務(wù)。
市財政部門負(fù)責(zé)對財政補貼的事項予以保障。
市市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)配合做好長期護(hù)理服務(wù)市場價格監(jiān)督檢查工作。
市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好長護(hù)險基金征繳工作。
第六條【經(jīng)辦服務(wù)】市醫(yī)療保障部門通過購買服務(wù)的方式委托有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，商業(yè)保險公司受委托負(fù)責(zé)相關(guān)經(jīng)辦事項。
市醫(yī)療保障部門另行制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、流程，逐步健全不同主體的協(xié)議管理制度，完善協(xié)議文本，細(xì)化協(xié)議條款，壓實履約主體責(zé)任，強化協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督。
第七條【動態(tài)調(diào)整】長護(hù)險制度運行期間根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況，護(hù)理服務(wù)成本變化等因素，由市醫(yī)保部門會同市財政、民政、衛(wèi)健等部門適時進(jìn)行測算，報市人民政府批準(zhǔn)后對長護(hù)險籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)及保障范圍等作相應(yīng)調(diào)整。
第二章??覆蓋范圍、基金籌集與管理
第八條【保障對象】烏魯木齊市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當(dāng)同步參加長護(hù)險。在2019年7月已將參加烏魯木齊市職工基本醫(yī)療保險的重度失能人員納入保障范圍基礎(chǔ)上，將參加烏魯木齊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的重度失能人員納入保障范圍。根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）文件，由市醫(yī)療保障部門完善細(xì)化相關(guān)評估流程、重度失能待遇支付標(biāo)準(zhǔn)并組織相關(guān)部門實施。
第九條【籌資渠道、方式和標(biāo)準(zhǔn)】長護(hù)險基金主要通過單位和個人繳納、財政補助等方式籌集，也可接受社會捐助。
（一）參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員（含未繳滿基本醫(yī)療保險繳費年限的退休人員），其長護(hù)險年度籌資總額按照職工工資總額的0.2%進(jìn)行籌資，用人單位和個人分別承擔(dān)0.1%，單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。長護(hù)險征繳起步階段，為不增加單位負(fù)擔(dān)，單位繳費部分可按月從單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出作為長護(hù)險單位繳費部分，個人繳費部分從職工基本醫(yī)療保險費個人賬戶中代扣代繳；退休職工基本醫(yī)療保險繳費滿最低繳費年限的，單位繳費部分不再繳納。
（二）參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員（含繳滿基本醫(yī)療保險最低繳費年限的靈活就業(yè)退休人員），其長護(hù)險年度籌資總額原則上按照我市上一年度社會平均工資的0.1%進(jìn)行籌資。個人繳費部分同其基本醫(yī)療保險繳費按月征收；
（三）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，通過個人繳費和財政補助進(jìn)行籌資，其長護(hù)險年度籌資總額中個人繳費部分按2020年烏魯木齊城鄉(xiāng)居民人均可支配收入40938元的0.1%進(jìn)行籌資，每人每年40元，同其基本醫(yī)療保險繳費按年度征收；城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險財政補助標(biāo)準(zhǔn)每人每年不高于20元，由財政部門每年根據(jù)財力情況和基金結(jié)余情況劃轉(zhuǎn)。城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險基金單獨建賬、單獨核算。
第十條【城鄉(xiāng)困難居民繳費】我市城鄉(xiāng)困難居民參加長護(hù)險的，個人繳費部分可參照國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）相關(guān)內(nèi)容和《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)困難居民繳費補貼有關(guān)問題的通知》（烏醫(yī)保﹝2019﹞55號）中城鄉(xiāng)困難居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費補貼標(biāo)準(zhǔn)，通過財政等其他籌資渠道給予適當(dāng)資助。
第十一條【基金管理】長護(hù)險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)制度執(zhí)行。基金單獨建賬，單獨核算。建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，確?；鸢踩?。
第三章??享受長期護(hù)理保險待遇條件及辦理程序
第十二條【申報條件】符合條件的參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理，失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，失能狀態(tài)基本穩(wěn)定，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的，可享受長護(hù)險待遇。
第十三條【失能評定】經(jīng)失能評估機構(gòu)培訓(xùn)、考核、聘用的長護(hù)險評估人員，對申請人進(jìn)行現(xiàn)場初評并將現(xiàn)場初評視頻資料及意見及時提交到失能評估機構(gòu)，失能評估機構(gòu)組織評定專家小組，對現(xiàn)場初評意見進(jìn)行集體評定，出具專家評定意見。
第十四條【評定公示】長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)將失能評估機構(gòu)出具的評定結(jié)論在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公示。評定結(jié)論公示無異議的，由長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)及時納入長護(hù)險保障范圍。對公示期內(nèi)評定結(jié)論有異議的，在規(guī)定期限內(nèi)，由申請人提出復(fù)評申請，并按要求提供相關(guān)復(fù)評材料。
第十五條【評定費用】長護(hù)險參保人員失能程度評定工作，評定費由申請人預(yù)繳，評定通過的，評定費用由長護(hù)險基金支付；評定未通過的，評定費用由個人承擔(dān)。
第十六條【評定量表】評定量表及具體評估操作細(xì)則由市醫(yī)保部門會同人社、衛(wèi)健、民政等部門根據(jù)后期國家醫(yī)保局制定的全國統(tǒng)一的長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)和管理要求，結(jié)合我市實際制定和實施。
第四章?護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及支付
第十七條【護(hù)理服務(wù)形式】根據(jù)保障對象護(hù)理需求，長護(hù)險提供以下護(hù)理服務(wù)：
（一）全日居家護(hù)理。是由具備相應(yīng)資格的護(hù)理人員到保障對象家中提供長期24小時連續(xù)護(hù)理服務(wù)。
（二）全日定點機構(gòu)護(hù)理。定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)為入住本機構(gòu)的保障對象提供長期24小時連續(xù)護(hù)理服務(wù)。
（三）定點機構(gòu)上門護(hù)理。定點機構(gòu)護(hù)理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時護(hù)理服務(wù)。
第十八條【護(hù)理服務(wù)內(nèi)容】護(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)根據(jù)保障對象實際需求，制定護(hù)理計劃，提供必要、適度的護(hù)理服務(wù)。
第十九條【待遇支付標(biāo)準(zhǔn)】按照國家長護(hù)險基金支付水平控制在70%左右的原則，根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式實行差別化待遇保障政策。我市長護(hù)險支付標(biāo)準(zhǔn)以自治區(qū)2019年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（5738元/月）的50%作為待遇支付基礎(chǔ)，確定待遇支付基準(zhǔn)為2869元/月。保障對象在接受定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)護(hù)理服務(wù)期間，發(fā)生符合規(guī)定的床位費、護(hù)理服務(wù)費、護(hù)理設(shè)備使用費、護(hù)理耗材費等費用納入長護(hù)險基金支付范圍，按床日或按月實行限額管理，限額以內(nèi)的費用，由長護(hù)險基金和個人按比例分擔(dān)。
（一）職工基本醫(yī)療參保人員
1.全日居家護(hù)理的重度失能人員，按待遇支付基準(zhǔn)的75%給予補償（2152元/人/月，包含160元機構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)項目）。
2.全日定點機構(gòu)護(hù)理的重度失能人員，按待遇支付基準(zhǔn)的70%給予補償（2008元/人/月）。
3.定點機構(gòu)上門護(hù)理，護(hù)理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時、每兩日1次的護(hù)理服務(wù)，每名護(hù)理人員服務(wù)對象每日不超過3人。上門護(hù)理費用按每人每小時限額72元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，重度失能人員的上門護(hù)理費用由長護(hù)險基金按限額的100%（2160元/月）給予補償。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保人員
1.全日居家護(hù)理的重度失能人員，按待遇支付基準(zhǔn)的60%給予補償（1721元/人/月，包含160元機構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)項目）。
2.全日定點機構(gòu)護(hù)理的重度失能人員，按待遇支付基準(zhǔn)的55%給予補償（1578元/人/月）。
3.定點機構(gòu)上門護(hù)理，護(hù)理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時、每兩日1次的護(hù)理服務(wù)，每名護(hù)理人員服務(wù)對象每日不超過3人。上門護(hù)理費用按每人每小時限額72元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，重度失能人員的上門護(hù)理費用由長護(hù)險基金按限額的80%（1728元/月）給予補償。
第二十條【待遇結(jié)算】保障對象憑本人社會保障卡、身份證、醫(yī)保電子憑證接受長期護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。長護(hù)險基金支付的費用，由長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。
第二十一條【不予支付的情形】應(yīng)當(dāng)從基本醫(yī)療保險、工傷保險基金中支付的，或由第三方、公共衛(wèi)生資金負(fù)擔(dān)的康復(fù)、護(hù)理、照護(hù)等費用，長護(hù)險基金不予支付。
第二十二條【待遇停止的情形】保障對象享受長護(hù)險待遇期間發(fā)生住院、康復(fù)或其他不應(yīng)繼續(xù)享受長護(hù)險待遇情形的停止長護(hù)險待遇發(fā)放。保障對象在享受長護(hù)險待遇期間身故的將終止長護(hù)待遇。
第五章?定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)與人員管理
第二十三條【定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)】本辦法所稱定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)是指與長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂長護(hù)險服務(wù)協(xié)議，為失能參保人員提供護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及基層護(hù)理機構(gòu)和護(hù)理人員服務(wù)機構(gòu)。
第二十四條【定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)管理】在我市行政區(qū)域內(nèi)依法批準(zhǔn)設(shè)立、獨立登記，具備相應(yīng)資質(zhì)且具備本辦法規(guī)定的各類相應(yīng)長護(hù)服務(wù)能力的機構(gòu)，均可申請成為長護(hù)險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)。長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則，確定長護(hù)險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)，制定護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，建立定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督考核機制，實行準(zhǔn)入和退出動態(tài)的管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定納入定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)管理。逐步探索引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管。
第二十五條【協(xié)議簽訂】長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定護(hù)理服務(wù)費用結(jié)算方式，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。
第二十六條【護(hù)理人員】長期護(hù)理服務(wù)人員為：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)治療師（士）、養(yǎng)老護(hù)理員，以及其他經(jīng)過培訓(xùn)符合條件的人員。
第二十七條【護(hù)理人員管理】建立定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)治療師（士）、養(yǎng)老護(hù)理員備案管理機制。定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)對執(zhí)業(yè)護(hù)士與護(hù)理服務(wù)人員實行差異化管理，開展定期培訓(xùn)，提高護(hù)理服務(wù)水平。
第二十八條【信息管理】建立健全長護(hù)險經(jīng)辦信息化管理制度，確保工作全流程可控、事后可追溯。定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合長護(hù)險經(jīng)辦機構(gòu)建立網(wǎng)絡(luò)管理機制，實現(xiàn)對護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)申辦、管理、服務(wù)及評價等信息的實時上傳、監(jiān)控和統(tǒng)計分析，做好日常監(jiān)督檢查。探索“互聯(lián)網(wǎng)＋”服務(wù)，建立政策查詢、待遇申報、日常生活活動能力評定、預(yù)約護(hù)理服務(wù)網(wǎng)上辦理模式。
第六章??附??則
第二十九條【配套辦法】市醫(yī)療保障部門依據(jù)本辦法制定相關(guān)配套規(guī)定和細(xì)則。
第三十條【政策調(diào)整】如后續(xù)國家和自治區(qū)進(jìn)行相關(guān)政策調(diào)整，和本辦法不一致的按照國家和自治區(qū)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條【實施日期】本《辦法》自2022年1月1日起施行，有效期5年。2021年7月至2021年12月為新老政策“過渡期”，要做好政策宣傳工作，確保新、老政策順利銜接過渡。原《關(guān)于印發(fā)<烏魯木齊市長期護(hù)理保險辦法>（試行）的通知》（烏政辦〔2018〕254號）文件同時廢止。