各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財(cái)政局，濟(jì)寧高新區(qū)、濟(jì)寧北湖新區(qū)社發(fā)局、財(cái)政分局：
??? 開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)于建立定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，推動(dòng)分級(jí)就醫(yī)診治，減輕參合患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展都具有重要意義。為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的引導(dǎo)和管理作用，特制定我市新農(nóng)合支付方式改革指導(dǎo)意見(jiàn)。
一、實(shí)施目的及原則
（一）實(shí)施目的
通過(guò)開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行體制改革，建立醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重治輕防”的服務(wù)模式，逐步實(shí)現(xiàn)“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，切實(shí)降低農(nóng)村居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保新農(nóng)合基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。
（二）實(shí)施原則
全面實(shí)施門(mén)診總額預(yù)付和住院總額預(yù)付，積極探索實(shí)施住院按床日付費(fèi)和按單病種付費(fèi)的方式。
住院總額預(yù)付的原則是：全年總額預(yù)算管理，每月定期預(yù)撥使用，定期考核評(píng)估監(jiān)管，違規(guī)按照約定扣減，結(jié)余滾存下年留用，超支按比例合理分擔(dān)。
二、改革方式
（一）總額預(yù)付
在全市范圍內(nèi)政府舉辦的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院統(tǒng)籌基金總額支付。在統(tǒng)籌區(qū)域鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室實(shí)行普通門(mén)診總額預(yù)付。具體由縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)算。
1、住院總額預(yù)算
⑴住院統(tǒng)籌基金支付總額是指統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用新農(nóng)合報(bào)銷總額之和。
⑵測(cè)算方法：年住院預(yù)算總額=某機(jī)構(gòu)上推三年的平均住院人次數(shù)×次均住院費(fèi)用×最新住院補(bǔ)償比×（1 上年次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率）。
注：年次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率一般不得超過(guò)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率。
⑶根據(jù)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人次數(shù)的變動(dòng)、病人流向及實(shí)行基本藥物制度后住院費(fèi)用的變化等因素，經(jīng)綜合測(cè)算分析后，可對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)算總額數(shù)做適當(dāng)調(diào)整，報(bào)經(jīng)縣市區(qū)衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
2、普通門(mén)診總額預(yù)算
⑴核定任務(wù)。定點(diǎn)單位新農(nóng)合普通門(mén)診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)=本單位上年度新農(nóng)合參合人普通門(mén)診人次數(shù)×（1 預(yù)測(cè)增長(zhǎng)率）。
⑵總額控制。定點(diǎn)單位預(yù)付總額控制額度=本單位新農(nóng)合普通門(mén)診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)/各定點(diǎn)單位新農(nóng)合普通門(mén)診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)之和×新農(nóng)合普通門(mén)診基金總額。
3、撥付結(jié)算辦法
⑴縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將核算好的統(tǒng)籌基金支付總額，平均分?jǐn)傊?2個(gè)月，每月定期提前預(yù)撥預(yù)付總額的90%，其中10%作為考核預(yù)留金，用于季度結(jié)算。季度結(jié)算時(shí)，不超預(yù)算且各項(xiàng)控制指標(biāo)執(zhí)行到位的單位，按實(shí)際補(bǔ)償?shù)?00%結(jié)算。各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行不到位的，10%預(yù)留金將按照量化考核情況進(jìn)行扣除，直至扣完。
⑵縣市區(qū)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行月考核、季結(jié)算，結(jié)合考核情況每季度底定期結(jié)算資金。同時(shí)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，可以適當(dāng)調(diào)整預(yù)付資金額度。
各縣市區(qū)衛(wèi)生局要制定百分制住院總額預(yù)付考核辦法，每月組織人員對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賦分制考核，并將考核結(jié)果與本季度資金結(jié)算掛鉤。
參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域外的住院費(fèi)用回鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)銷的，支出費(fèi)用不計(jì)算在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院月支付額范圍內(nèi)。
⑶年度資金結(jié)轉(zhuǎn)。年結(jié)余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年住院費(fèi)用補(bǔ)償，但不沖抵下年度預(yù)算總額。
（二）按單病種付費(fèi)
1、選擇適宜病種。各縣市區(qū)在實(shí)行住院總額預(yù)付的同時(shí)，可選擇本轄區(qū)發(fā)生概率較高、診斷比較確定、臨床路徑明確、治療效果明顯的10個(gè)左右的疾病實(shí)行按單病種付費(fèi)。
2、確定結(jié)算價(jià)格。按照“有約束、有激勵(lì)”的原則，以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，根據(jù)有關(guān)臨床路徑規(guī)定，測(cè)算和確定單病種收費(fèi)的結(jié)算價(jià)格，并逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
3、費(fèi)用結(jié)算方法。單病種結(jié)算費(fèi)用由新農(nóng)合基金和參合居民各自按照規(guī)定的住院報(bào)銷比例予以支付。支付實(shí)行“定額給付、超額不補(bǔ)、差額不扣、年度平衡、結(jié)余留用”。實(shí)際住院費(fèi)用低于病種結(jié)算價(jià)格的，參合病人按實(shí)際費(fèi)用支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按病種定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)付比例支付，差額部分不予扣除；實(shí)際費(fèi)用高于結(jié)算價(jià)格，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，新農(nóng)合基金只按病種定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)付比例支付。若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)保證服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約服務(wù)成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，形成的結(jié)余資金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。
（三）住院按床日付費(fèi)
按床日指標(biāo)付費(fèi)是指在住院治療中，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療中的進(jìn)展情況進(jìn)行分類分段，對(duì)各類疾病和各時(shí)間段規(guī)定床日支付費(fèi)用定額，病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則以實(shí)際住院天數(shù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
1、機(jī)構(gòu)分級(jí)。一般將市級(jí)醫(yī)院設(shè)為甲級(jí)，縣級(jí)醫(yī)院設(shè)為乙級(jí)，中心衛(wèi)生院設(shè)為丙級(jí)，一般衛(wèi)生院為丁級(jí)。
2、疾病分類。一般分為危急重病人、擇期手術(shù)病人、兒科病人和非危急重病人四大類。
3、住院日分段。根據(jù)不同時(shí)期床日費(fèi)用情況對(duì)上述四大類疾病按住院天數(shù)進(jìn)行分段，手術(shù)病人可按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后分段。
4、確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
⑴計(jì)算公式。縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付給某縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某類型疾病的費(fèi)用=不同時(shí)間段住院天數(shù)×此段床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之和。
床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=此時(shí)間段平均費(fèi)用×合理費(fèi)用比例。
縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)確定后，以此測(cè)算市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院的支付標(biāo)準(zhǔn)。
支付標(biāo)準(zhǔn)=縣級(jí)醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)×市級(jí)（中心、一般衛(wèi)生院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用與縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用之比。
⑵標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的試運(yùn)行，對(duì)差距較大的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行分析測(cè)算、適當(dāng)調(diào)整。
5、費(fèi)用結(jié)算。
參合病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則以實(shí)際住院天數(shù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
三、考核指標(biāo)
??? 下列控制指標(biāo)將作為縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用考核的依據(jù)，并根據(jù)考核得分情況進(jìn)行量化撥付。
(一)住院控制指標(biāo)
??? ⑴住院服務(wù)人次不得低于上年住院人次數(shù)的10%。
??? ⑵年轉(zhuǎn)院率控制在4%以內(nèi)。
??? ⑶次均住院費(fèi)用控制在全市平均數(shù)以內(nèi)。
??? ⑷平均住院日控制在10.5天內(nèi)，允許上下浮動(dòng)0.2天。
??? ⑸病人兩周返院率控制在2%內(nèi)。
??? ⑹藥品費(fèi)/總費(fèi)用比例控制在40%以內(nèi)。
??? ⑺大檢查（100元以上）陽(yáng)性率70%以上。
??? ⑻有效費(fèi)用占總費(fèi)用比例85%以上。
??? ⑼實(shí)際補(bǔ)償比要達(dá)到全市平均數(shù)以上，允許±1%浮動(dòng)。
??? ⑽每年醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度不得超過(guò)當(dāng)年確定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的4%。
⑾每年住院病人治愈率及好轉(zhuǎn)率不低于85%。
（二）門(mén)診控制指標(biāo)
⑴核定的新農(nóng)合普通門(mén)診補(bǔ)償人次任務(wù)，各定點(diǎn)單位完成數(shù)應(yīng)不少于90%。
⑵核定的新農(nóng)合普通門(mén)診基金補(bǔ)償支出總額，完成數(shù)應(yīng)不高于100%。
四、工作措施
（一）因地制宜，探索采用適宜的支付方式。各縣市區(qū)要積極探索推行按總額預(yù)付、按人頭、按單元、按病種等混合支付方式改革，通過(guò)一種或幾種方式覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行多種形式的支付方式改革。支付方式改革無(wú)固定模式，各縣市區(qū)要根據(jù)本指導(dǎo)意見(jiàn)，緊密結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，遵循支付方式實(shí)施的基本原則，充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣、疾病發(fā)生種類和頻度、新農(nóng)合基金總額、門(mén)診和住院人次數(shù)、醫(yī)療技術(shù)水平、病種臨床療效等方面的特點(diǎn)，積極探索、科學(xué)確定適合本縣市區(qū)實(shí)際的支付方式。
（二）認(rèn)真測(cè)算，合理制定改革實(shí)施方案。各縣市區(qū)要充分利用新農(nóng)合制度實(shí)施以來(lái)歷年積累的數(shù)據(jù)信息，借鑒外地的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮專家的作用，結(jié)合實(shí)施基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，充分考慮新農(nóng)合經(jīng)辦管理能力、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等因素，科學(xué)制定新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)方案，在具體操作和管理上要力求簡(jiǎn)單、方便、易行、有效，確保新農(nóng)合基金安全，同時(shí)要做好支付方式改革方案與現(xiàn)行新農(nóng)合實(shí)施方案的有效銜接，并于5月底前將縣市區(qū)具體實(shí)施方案報(bào)市衛(wèi)生局、財(cái)政局備案。
??（三）加強(qiáng)監(jiān)管，確保支付方式改革取得實(shí)效。各縣市區(qū)要通過(guò)信息化管理手段，及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目、藥品使用、醫(yī)療費(fèi)用等信息變化，認(rèn)真研究支付方式改革后可能出現(xiàn)的問(wèn)題。縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要改進(jìn)監(jiān)管機(jī)制和監(jiān)管內(nèi)涵，加強(qiáng)新農(nóng)合基金運(yùn)行情況分析，對(duì)比支付方式改革前后不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金流向變化情況，分析支付方式改革對(duì)新農(nóng)合基金支出的影響，防范新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)，確保支付方式改革取得預(yù)期效果。
（四）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，維護(hù)參合農(nóng)民健康權(quán)益。住院支付方式改革是農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革的一項(xiàng)新的重要內(nèi)容，各縣市區(qū)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極組織實(shí)施。要成立新農(nóng)合支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)支付方式改革實(shí)施方案的制定及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。市衛(wèi)生局和財(cái)政局將加強(qiáng)工作指導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，建立監(jiān)測(cè)制度，總結(jié)完善試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，定期發(fā)布各縣市區(qū)主要指標(biāo)運(yùn)行情況。各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民健康權(quán)益，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、規(guī)范治療，確保參合農(nóng)民最大程度受益、得實(shí)惠。
本實(shí)施意見(jiàn)自2012年5月1日起執(zhí)行。