8月23日，合肥市政府第14次常務(wù)會(huì)議審議并原則通過了《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》、《合肥市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法》。自此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后，合肥市迎來首輪政策調(diào)整。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保
長期以來，我國城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民分別實(shí)行兩套“醫(yī)?！敝贫?，即“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！焙汀靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療”。在繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)上，兩者均存在較大差異。2016年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開啟了“并軌”之路。
從并軌的“時(shí)間表”來看，在今年年內(nèi)，合肥市將全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合。此次《實(shí)施辦法》出爐可謂是恰逢其時(shí)，將為并軌后的參保工作，提供具體的政策支持。新政擬定于2019年1月1日實(shí)施，有效期為1年。屆時(shí)，合肥市及各縣（市）原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策存在分歧的，將參照新政統(tǒng)一執(zhí)行。那么，新政在哪些方面帶來改變呢？
支付限額將全面提高
職工參加的醫(yī)保，叫做“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?，是由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。與之不同的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。也就是說，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的提高，對應(yīng)著政府財(cái)政補(bǔ)助的提高。
去年，合肥市城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是150元/人、大學(xué)生是80元/人，各縣（市）新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/人。今年，國家規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最低籌資標(biāo)準(zhǔn)為財(cái)政補(bǔ)助490元/人、個(gè)人繳費(fèi)220元/人籌集。按照《實(shí)施辦法》，合肥市將按不低于國家、省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在醫(yī)?？傮w待遇上，去年合肥市城鎮(zhèn)居民為16萬元/人，各縣（市）新農(nóng)合為20萬－30萬元/人不等。并軌后，基金累計(jì)最高支付限額統(tǒng)一為每年30萬元/人。
在住院待遇上，新政做出了明確規(guī)定。合肥市整合原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇，統(tǒng)一了起付線及支付比例。具體來說：參保居民在一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、省屬三級(jí)醫(yī)院住院治療，起付線分別為200元、400元、600元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。
同時(shí)，跨縣域和合肥市區(qū)住院治療的，起付線增加1倍。通過分級(jí)診療逐級(jí)轉(zhuǎn)診和在上級(jí)醫(yī)院急診搶救的，基金支付比例不變。未通過分級(jí)診療逐級(jí)轉(zhuǎn)診的，基金支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。參保學(xué)生、未成年人、特殊疾病患者等人群，享受住院起付線減免。在此基礎(chǔ)上，新政將計(jì)劃生育特殊困難家庭也納入減免范疇。
普通門診不設(shè)起付線
醫(yī)保除了用于“住院報(bào)銷”，在普通門診也能享受待遇。對于高血壓、糖尿病等時(shí)?？撮T診的患者來說，門診待遇將減輕看病負(fù)擔(dān)。對此，《實(shí)施辦法》規(guī)定，基層普通門診不設(shè)起付線，實(shí)行按比例封頂報(bào)銷。
在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的普通門診費(fèi)用，醫(yī)?；鸢?0％比例支付，單次分別最高支付20元、50元，一個(gè)年度內(nèi)基金累計(jì)最高支付個(gè)人100元。大額普通門診，一個(gè)年度內(nèi)，參保居民在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（不含特殊病門診）治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)，單次達(dá)到300元且年度累計(jì)超過600元的，超過600元部分按40％比例給予報(bào)銷，年度基金累計(jì)最高支付1500元/人。
值得一提的是，設(shè)置大額普通門診是借鑒廬江和肥東的做法，目的是引導(dǎo)患者通過門診治療、降低住院率。對合肥市區(qū)城鎮(zhèn)居民來說，普通門診待遇有所降低，但增加了大額普通門診，門診待遇總體提高。在校大學(xué)生保留原來的“普通門診可以按照30元/人標(biāo)準(zhǔn)由學(xué)校包干使用，不再享受基層大額和普通門診待遇”的規(guī)定。特殊病門診將整合原城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合的所有病種范圍。
住院分娩補(bǔ)助1200元
除了住院報(bào)銷和門診待遇，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還享受住院分娩、殘疾人輔助器具、捐贈(zèng)器官或組織手術(shù)等其他待遇。其中，《實(shí)施辦法》規(guī)定，住院分娩統(tǒng)一調(diào)整為1200元／次，高于安徽省劃定的標(biāo)準(zhǔn)。
具體來說，參保產(chǎn)婦住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)助1200元，產(chǎn)婦分娩期因并發(fā)癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按同類別醫(yī)院住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助。殘疾人裝配輔助器具按裝配費(fèi)用的50％比例給予補(bǔ)助，補(bǔ)助周期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補(bǔ)助2000元，每具小腿假肢最高補(bǔ)助1000元；7周歲以下（含7周歲）聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補(bǔ)助3500元。符合規(guī)定的殘疾人，憑殘疾人證復(fù)印件、輔助器具裝配單及發(fā)票在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)助手續(xù)。
此外，參保居民捐贈(zèng)器官或組織的住院醫(yī)療費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測檢驗(yàn)運(yùn)輸、儲(chǔ)存等相關(guān)費(fèi)用），由醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付。
關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以視為基本醫(yī)保的延伸制度。是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，以解決“因病致貧、因病返貧”問題。新政實(shí)施后，合肥市的大病保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)管理、統(tǒng)一信息平臺(tái)。
《暫行辦法》明確，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民（含在校大學(xué)生），全部納入大病保險(xiǎn)保障范圍，享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與基本醫(yī)保待遇時(shí)間一致。在資金籌集上，大病保險(xiǎn)基金通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金劃撥籌集，2018年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為60元/人。也就是說，參保人無需單獨(dú)繳費(fèi)。
參保居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)保險(xiǎn)年度個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元，與今年相比，下降了5000元。其中，醫(yī)療救助對象（特困供養(yǎng)人員、社會(huì)散居孤兒、低保對象、建檔立卡貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭父母、低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人）大病保險(xiǎn)起付線為5000元。
那么，大病保險(xiǎn)能報(bào)多少錢？在支付比例上，一個(gè)年度內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，分段按比例報(bào)銷：5萬元（含）以下的60％，5萬元至10萬元（含）的70％，10萬元至20萬元（含）的75％，20萬元以上的85％；醫(yī)療救助對象分段支付比例分別為65％、75％、80％、90％。
另外，參保居民因患重大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，以至于影響基本生活時(shí)，可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和大病保險(xiǎn)待遇后，申請醫(yī)療救助。新政擬定于2019年1月1日起施行，有效期為1年。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療救助
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，通過財(cái)政安排、專項(xiàng)彩票公益金、社會(huì)捐助等方式籌集資金。單從籌資方式，不難看出醫(yī)療救助、醫(yī)保、大病救助的區(qū)別。以往，醫(yī)療救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸屬由民政部門。并軌之后，醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，由民政、人社、衛(wèi)生計(jì)生等部門共同組織實(shí)施。
《暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)療救助對象主要包括六類群體：特困供養(yǎng)人員、社會(huì)散居孤兒；最低生活保障對象；建檔立卡貧困人口；計(jì)劃生育特殊家庭（是指未列入低保和貧困人口的獨(dú)生子女三級(jí)以上殘疾或死亡，且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）；低收入家庭（家庭收入是低保家庭的2倍及以下）的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人；因病致貧家庭（全年家庭總收入減去醫(yī)療總支出小于低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)的家庭）重病患者。與以往相比，新政救助范圍更大，新增了“計(jì)劃生育特殊家庭”。
在具體的救助標(biāo)準(zhǔn)上，特困供養(yǎng)人員、社會(huì)散居孤兒，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊病門診治療產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等各種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人自付合理部分，由醫(yī)療救助金救助90％，年度救助金額不超過4萬元。
低保對象、貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭父母，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊病門診治療產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)各種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人自付合理部分，由醫(yī)療救助金救助70％，年度救助金額不超過3萬元。
低收入家庭重病患者、因病致貧家庭重病患者、其他特殊困難人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊病門診治療產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)各種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人自付合理費(fèi)用累計(jì)超過1.5萬元的，超過部分由醫(yī)療救助金救助50%，年度救助金額不超過2萬元。
此外，《暫行辦法》還明確規(guī)定，醫(yī)療救助對象患重特大疾病，經(jīng)各種保險(xiǎn)、一般醫(yī)療救助后，個(gè)人自付合理費(fèi)用，分段按50％、60％、70％比例給予救助，年度救助總額不超過8萬元/人。新政擬定于今年10月1日起施行，有效期至2019年12月31日。