國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、無癥狀心肌缺血臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為無癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南——心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及《內科學》（第8版，人民衛(wèi)生出版社，2013年）相關章節(jié)。
無癥狀性心肌缺血的診斷是依據有心肌梗死病史、血運重建病史和（或）心電圖缺血的證據、冠狀動脈造影異?；蜇摵稍囼灝惓６鵁o相應癥狀。
診斷要點包括：
1、??? 高危人群。伴有1個或1個以上冠心病危險因素
2、??? 具有以下心肌缺血的客觀證據
（1）??? 動態(tài)心電圖
（2）??? 運動試驗
（3）??? 核素運動心肌灌注顯像
（4）??? 冠狀動脈造影術：可確診并確定血管病變部位及狹窄程度。
臨床類型：
Ⅰ型：完全無癥狀的心肌缺血。
Ⅱ型：心肌梗死后的無痛性心肌缺血。
Ⅲ型：心絞痛患者伴無痛性心肌缺血發(fā)作。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合無癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
2.除外癥狀性心肌缺血如心絞痛、心肌梗死以及其他可引起心電圖ST段和T波改變的疾病如心臟神經官能癥、心肌炎、心肌病等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（四）標準住院日為5-8天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部影像學檢查、心電圖、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖。
2.根據患者病情進行的檢查項目
（1）冠狀動脈CTA；
（2）運動試驗；
（3）核素運動心肌顯像；
（4）冠狀動脈造影術。
（六）治療方案的選擇。
1.控制冠心病危險因素
2.藥物治療：參照慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛
3.冠狀動脈血運重建治療：適用于藥物治療后有頻繁、持續(xù)性無癥狀性心肌缺血發(fā)作者。具體見相應臨床路徑。
（七）出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.血流動力學穩(wěn)定。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制。
4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（八）變異及原因分析。
1.住院期間病情加重，出現不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死。
2.出現嚴重并發(fā)癥。
?
二、無癥狀心肌缺血臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為無癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日? 5-8 天
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第１天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第２天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第３天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成病史采集與體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??開始冠心病常規(guī)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??監(jiān)測用藥后血壓、心率變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)完善檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??上級醫(yī)師查房，及時調整藥物治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??評估患者活動能力，完成運動試驗?? ? ? ? ? ? ? ?
□??監(jiān)測血壓、心率變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□??及時調整藥物治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調脂類藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類藥物（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??胸片?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調脂類藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類藥物（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□??動態(tài)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調脂類藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類藥物（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??運動平板實驗（結合本院情況也可行核素心肌顯像）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??協(xié)助辦理入院手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監(jiān)督患者的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監(jiān)督患者的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監(jiān)督患者的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第4天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第5-8天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??上級醫(yī)師查房，根據Holter及運動試驗結果評估缺血發(fā)作頻率、程度以及藥物效果，決定出院繼續(xù)藥物治療或是轉上級醫(yī)院進行冠脈造影及血運重建治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)冠心病常規(guī)藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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如果患者可以出院：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??通知患者及其家屬出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??向患者交待出院后注意事項，預約復診日期?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??將“出院總結”交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級預防的方案?? ? ? ? ? ? ? ?
如果缺血控制不滿意，建議在當地醫(yī)院或轉至上級醫(yī)院行冠脈造影術，必要時行進一步血運重建治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調脂類藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類藥物（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑等?? ? ? ? ? ? ? ?
□??定期復查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??必要時行冠脈造影及血運重建術?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監(jiān)督患者的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級預防教育?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院指導?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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