各州（市）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：
??? 為完善定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，促進醫(yī)保基金合理使用，維護醫(yī)?；鸢踩F(xiàn)將《云南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》印發(fā)給你們，請結合工作實際，認真抓好貫徹落實。
云南省醫(yī)療保障局
云南省衛(wèi)生健康委員會
云南省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月28日
醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）
第一章? ? 總則
??? 第一條? 為進一步加強定點醫(yī)藥機構管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，切實維護參保人員基本醫(yī)療權益，維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號，以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）等法律法規(guī)、政策文件，結合云南省基本醫(yī)療保險具體實際，制定本實施細則。
??? 第二條? 本實施細則適用于醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員的醫(yī)保支付資格管理工作，主要包括管理對象和職責、登記備案、記分規(guī)則、記分運用、修復恢復、責任分工等。
??? 第三條? 堅持依法依規(guī)，確保相關人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅持目標導向，落實責任到人，促進醫(yī)保支付資格精細化管理；堅持協(xié)同聯(lián)動，加強部門合作、信息共享，提升管理效能；堅持公開透明，接受各方監(jiān)督。
第二章? ? 管理對象和職責
??? 第四條? 醫(yī)保支付資格管理對象主要包括兩類：
??? （一）定點醫(yī)療機構為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。
??? （二）定點零售藥店為參保人提供使用醫(yī)保基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）及門店負責人。
??? 第五條 相關人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關人員被吊銷執(zhí)業(yè)證書、資格證書的，取消醫(yī)保支付資格。
??? 第六條? 取得醫(yī)保支付資格人員應履行以下職責：
??? （一）主動接受醫(yī)保政策、業(yè)務培訓，掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，自覺履行醫(yī)保服務協(xié)議；
??? （二）堅持因病施治的原則，合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費；
??? （三）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄客觀、真實、準確、及時、完整；
??? （四）執(zhí)行就醫(yī)、購藥實名制管理制度，認真核驗參保人員身份信息，做到人、證、卡、碼相符；
??? （五）堅持首診負責制和逐級轉診制，不推諉、拒收參保患者，不以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；
??? （六）使用目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施時，事先向參保人員或其家屬說明并經(jīng)其書面同意，急診、搶救等特殊情形除外；
??? （七）協(xié)助醫(yī)保部門對醫(yī)療、醫(yī)藥服務行為的規(guī)范性、合理性、真實性進行審核、核查，提供真實數(shù)據(jù)及憑證；
??? （八）其他按規(guī)定應當履行的職責。
??? 第七條? 獲得醫(yī)保支付資格的相關人員應當按照醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，作出并履行服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；穑瑖朗卣\信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
第三章? ? 登記備案
??? 第八條? 在與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議后，定點醫(yī)療機構需登錄國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺，分別進入“醫(yī)保醫(yī)師代碼、醫(yī)保護士代碼、醫(yī)保藥師代碼、醫(yī)保醫(yī)技人員代碼”等數(shù)據(jù)庫對相關人員信息進行維護，取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼。定點零售藥店需登錄國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺，在“定點零售藥店代碼”數(shù)據(jù)庫內(nèi)維護主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）及門店負責人等相關人員的準確信息。
??? 第九條? 定點醫(yī)藥機構應在相關人員信息及機構協(xié)議狀態(tài)發(fā)生變更后及時登錄國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺進行登記備案。登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關人員代碼、姓名、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)等。
??? 第十條? 定點醫(yī)藥機構按以下要求對相關人員進行登記備案：
??? （一）登記備案應做到信息全面、及時準確、動態(tài)更新；
??? （二）定點醫(yī)藥機構應當通過動態(tài)維護窗口，對已作出服務承諾的醫(yī)保相關人員開展登記備案相關工作，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼；
??? （三）經(jīng)相關行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應當分別由其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構進行登記備案，醫(yī)師執(zhí)業(yè)機構發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進行登記備案；
??? （四）相關人員與所在定點醫(yī)藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點醫(yī)藥機構應在10個工作日內(nèi)動態(tài)維護窗口進行信息更新；
??? （五）登記備案暫停狀態(tài)期限已滿，系統(tǒng)恢復登記備案；
??? （六）終止后符合相關條件重新登記備案。
??? 第十一條? 登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? 相關人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。
??? 第十二條? 定點醫(yī)藥機構為參保人提供醫(yī)藥服務后，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報醫(yī)保結算費用。
??? （一）登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務、計費服務等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報醫(yī)保結算費用；
??? （二）登記備案狀態(tài)暫停的相關責任人員暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；
??? （三）登記備案狀態(tài)終止的相關責任人員，終止其提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用結算；
??? （四）登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。
??? 第十三條? 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的，在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)也同時為暫?；蚪K止。
??? 第十四條? 定點醫(yī)藥機構或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關人員對違法違規(guī)行為不負有責任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
??? 第十五條? 登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，經(jīng)相關人員提出申請，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機構評估，由醫(yī)藥機構維護為正常狀態(tài)。
第四章? ? 記分規(guī)則
??? 第十六條? 醫(yī)保支付資格實行醫(yī)療服務違規(guī)行為記分管理，每個自然年度最高分值為12分，根據(jù)涉及支付資格管理人員發(fā)生的違規(guī)行為進行相應的記分，記分在自然年度內(nèi)累加計算，不跨年累計，下一自然年度自動清零。
??? 第十七條? 記分檔次分四檔，分別為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
??? 第十八條? 在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
??? 第十九條? 記分時應綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關責任人員進行記分。
?
??? 第二十條? 涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P責任人員出現(xiàn)以下負面情形，在一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1—3分：
??? （一）相關人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）項“要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）項“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
??? （二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的；
??? （三）其他應記1—3分的情形。
??? 第二十一條? 涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
??? （一）相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
??? （二）其他應記4—6分的情形。
??? 第二十二條? 涉及醫(yī)保基金使用的相關人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：
??? （一）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的；
??? （二）其他應記7—9分的情形。
??? 第二十三條? 涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：
??? （一）相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的。
??? （二）其他應記10—12分的情形。
??? 第二十四條? 對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
??? （一）一般責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
??? （二）重要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
??? （三）主要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
??? 第二十五條 對同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
第五章? ? 記分運用
??? 第二十六條? 醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對相關人員違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為記分，并及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構（含多點執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機構）。
??? 第二十七條? 定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構作出的記分結果和暫停、終止處理措施，對涉及醫(yī)?；鹗褂玫娜藛T采取相應管理措施：
??? （一）記分累計達到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個月，單次記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月；
??? （二）記分累計達到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月，單次記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月；
??? （三）記分累計達到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月，單次記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月；
??? （四）記分達到12分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止；累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 第二十八條? 醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)保支付資格記分情況對涉及醫(yī)?；鹗褂玫娜藛T按以下情形處理：
??? （一）在一個自然年度內(nèi)，累計記分在9分以下的，由所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構對其所在定點醫(yī)療機構進行談話提醒，并要求定點醫(yī)藥機構對相關人員開展政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習；
??? （二）在一個自然年度內(nèi)，累計記分為9—11分的，由所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構對其進行約談告誡，在一定范圍內(nèi)予以通報并組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習；
??? （三）一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)予以通報，由醫(yī)療保障行政部門將記分和處理情況移送衛(wèi)生行政主管部門或市場監(jiān)督管理部門處理。
??? 第二十九條? 一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人員達到30%以上不足50%的定點醫(yī)藥機構，給予暫停撥付醫(yī)保費用處理；登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人員達到50%以上的，給予中止醫(yī)保協(xié)議處理。
??? 第三十條? 涉及暫停、終止醫(yī)保支付資格，須提前書面告知定點醫(yī)藥機構，定點醫(yī)藥機構要妥善做好醫(yī)?；颊咧委?、服務交接工作，不得貽誤治療。
第六章? ? 修復恢復
??? 第三十一條? 相關人員提出記分修復申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構。醫(yī)保經(jīng)辦機構收到申請后，根據(jù)實施細則對相關人員整改情況進行復核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮短暫停期限等修復措施。
??? 第三十二條? 相關人員可以通過下列修復途徑減免記分，同時滿足以下兩個條件的，每次可以減免記分1分。一個自然年度內(nèi)一次性記滿12分的人員除外。
??? （一）參加各級醫(yī)保部門組織的醫(yī)保政策制度宣傳等活動。
??? （二）認真學習《條例》、醫(yī)保政策和醫(yī)保服務協(xié)議，并通過各級醫(yī)保部門組織的考試的。
??? 第三十三條? 相關人員可以通過下列修復途徑減免記分，同時滿足以下任意兩個條件的，每次可以減免記分2分。一個自然年度內(nèi)一次性記滿12分的人員除外。
??? （一）參加醫(yī)療保障行政部門組織的醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查、專項檢查等活動；
??? （二）實名舉報投訴違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐⒉閷嵉?；
??? （三）發(fā)表醫(yī)保政策宣傳文章，在州（市）級、省級或者國家級報刊雜志、新媒體上發(fā)表；
??? （四）認真學習《條例》、醫(yī)保政策、醫(yī)保服務協(xié)議，并通過各級醫(yī)保部門組織的考試。
??? 第三十四條 修復記分后，涉及暫停、終止醫(yī)保支付資格期限的，可在之前記分處理決定的基礎上縮短暫?；蚪K止時限1個月。
??? 第三十五條? 定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構認定相關責任人員責任、作出的記分、記分修復或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結果等存在異議的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面申訴，仍有異議的，交由醫(yī)療保障行政部門處理。醫(yī)療保障行政部門對存在爭議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
第七章? ? 責任分工
??? 第三十六條? 各級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌推進并規(guī)范本行政區(qū)域相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，及時將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況抄送同級衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門，規(guī)范指導醫(yī)保經(jīng)辦機構進行支付資格管理工作，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。
??? 第三十七條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y算工作。對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的相關責任人員，在對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關責任人員的責任（即作出行政處罰后由行政部門認定相關責任人員的責任，作出協(xié)議處理后由醫(yī)保經(jīng)辦機構認定相關責任人員的責任），根據(jù)行為性質(zhì)和負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫?；蚪K止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。
??? 第三十八條? 各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)療保障行政部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。
??? 第三十九條? 各級市場監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障行政部門移送的定點零售藥店主要負責人記分及處理情況涉及《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調(diào)查處理。
??? 第四十條? 定點醫(yī)藥機構要壓實主體責任，建立定點醫(yī)藥機構內(nèi)部管理制度，落實對涉及醫(yī)?；鹗褂孟嚓P人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策的培訓，并督促指導相關人員遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議。鼓勵定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關人員登記備案及動態(tài)維護相關人員登記備案狀態(tài)。
第八章? ? 附則
??? 第四十一條? 涉及醫(yī)保支付資格管理的人員為生育保險參保人員提供醫(yī)療服務的，可參照本實施細則執(zhí)行。
??? 第四十二條? 本實施細則由云南省醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 第四十三條? 本實施細則自2025年3月1日起執(zhí)行。