??? 為進一步適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，鼓勵廣大人民群眾積極舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室?財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）規(guī)定和要求，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合自治區(qū)財政廳制定了《西藏自治區(qū)關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：
??? 一、制定背景
??? 2018年11月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，自治區(qū)醫(yī)保局于2019年7月聯(lián)合自治區(qū)財政廳制定了《西藏自治區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則（試行）》。2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》施行后，醫(yī)保行政部門監(jiān)管范圍進一步拓寬；2022年3月1日起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》，明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為納入舉報范圍。為適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，鼓勵群眾共同守護好醫(yī)?；鸢踩?022年11月，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，并于2023年1月1日起正式施行?？紤]到各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致等因素，新獎勵辦法未對具體獎勵標準作統(tǒng)一規(guī)定，由各?。ㄊ?、自治區(qū)）醫(yī)保行政部門和財政部門，結(jié)合當?shù)貙嶋H作出具體規(guī)定。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《實施細則》共六章二十條，主要內(nèi)容如下：
??? （一）總則。規(guī)定了舉報人的概念、舉報獎勵的基金范圍以及獎勵資金的來源。按照國家醫(yī)保局和財政部最新獎勵辦法規(guī)定，舉報人限于自然人；舉報獎勵的基金范圍包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金，居民大病保險、職工大額補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金參照執(zhí)行；舉報獎勵所需資金納入自治區(qū)、市、縣級醫(yī)療保障行政部門年度預(yù)算。
??? （二）獎勵條件。明確了舉報獎勵的原則、符合獎勵的情形和不予獎勵的情形。舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當?shù)脑瓌t。同時符合下列條件的，可以獎勵：有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供有效證據(jù)；舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等。
??? 有下列情形之一的，不予獎勵：舉報人為醫(yī)療保障行政部門工作人員或者受醫(yī)療保障行政部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構(gòu)工作人員；違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序。
??? （三）獎勵標準。醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值分段累加的方式給予一次性資金獎勵，獎勵金額上限為20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限。
??? 案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。同一舉報人就同一違法行為多處、多次舉報的，不重復(fù)獎勵；多名舉報人就同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人；多名舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人。
??? （四）獎勵程序。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在同意給予舉報獎勵后10個工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵領(lǐng)取通知書》，并告知舉報人獎勵事宜。舉報人應(yīng)當在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60天內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認手續(xù)，聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當推舉一名代表辦理確認手續(xù)。舉報人身份確認后的5個工作日內(nèi)，醫(yī)療保障部門將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。
??? （五）責任追究。規(guī)定了醫(yī)保行政部門的嚴格審核責任和依法保密責任，規(guī)定了舉報人的誣告陷害和弄虛作假責任，以及醫(yī)保部門工作人員與舉報人串通騙取獎勵資金的責任。
??? （六）附則。規(guī)定《實施細則》自印發(fā)之日起實施，有效期5年，原暫行辦法同步廢止。
??? 三、其他事項說明
??? （一）舉報人向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)舉報是否可獲得獎勵？
??? 在實際工作中，舉報人可能無法準確區(qū)分醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，所以在舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為時，存在直接向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行舉報的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門已委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展舉報處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)流程處理舉報；如果醫(yī)保行政部門未委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展舉報處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該引導(dǎo)舉報人向醫(yī)保行政部門舉報或者向醫(yī)保行政部門移交相關(guān)舉報材料。因此，舉報人向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)舉報符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。
??? （二）異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失是否納入案值計算？
??? 納入。按照相關(guān)醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算實行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報處理遵循屬地管理原則。
??? （三）社會監(jiān)督員舉報是否可以獲得獎勵？
??? 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》和《西藏自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》明確要求，落實醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、干部群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、商保承辦機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會監(jiān)督員符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。