覃鴻苗代表：
??? 你們提出的《關(guān)于成立縣區(qū)級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)的建議》（第232號(hào)）收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、當(dāng)前我市及各縣區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的形勢(shì)
一是醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻。一方面，我市參保人及醫(yī)?；鹬С鲋鹉暝鲩L(zhǎng)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加。截止2022年底，全市參保人數(shù)747.07萬(wàn)人，全市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)536家、定點(diǎn)零售藥店2633家，2022年度醫(yī)?；鹬С?13.97億元（其中職工總支出58.45億元，居民總支出55.52億元）。另一方面虛假結(jié)算、虛記費(fèi)用等欺詐騙保行為及掛床住院、低指征入院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超限用藥、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、違規(guī)收費(fèi)等不規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨槠瞻l(fā)頻發(fā)。2022年全市各級(jí)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店3169?家，處理檢查存在問(wèn)題的機(jī)構(gòu)2579家，處理違規(guī)參保人11人，共挽回基金損失7204.6萬(wàn)元。
二是基金監(jiān)管行政執(zhí)法要求不斷提高。由國(guó)務(wù)院公布施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，于2021年5月1日起實(shí)施，《條例》進(jìn)一步規(guī)范了對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)管和行政處罰，對(duì)原來(lái)主要通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理的分解住院、掛床住院，過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等行為都規(guī)定了行政處罰，要求醫(yī)保行政機(jī)關(guān)切實(shí)履行行政監(jiān)管職責(zé)。
三是基金監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。目前全市（含市本級(jí)、縣區(qū)）醫(yī)保行政部門內(nèi)設(shè)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的僅有市本級(jí)、上林、賓陽(yáng)兩縣及武鳴區(qū)，而所設(shè)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)還兼有政策法規(guī)或財(cái)務(wù)等其它職能，所配備基金監(jiān)管專門人員也僅有1-3人，部分還達(dá)不到檢查取證至少2名持證執(zhí)法人員的基本要求，且無(wú)醫(yī)藥專業(yè)人員?；鸨O(jiān)管的力量難以適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)性強(qiáng)、工作點(diǎn)多線長(zhǎng)面廣難度大、欺詐騙保及不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨槠瞻l(fā)頻發(fā)的監(jiān)管形勢(shì)，無(wú)法有效承擔(dān)相應(yīng)的基金監(jiān)管行政執(zhí)法任務(wù)。
二、當(dāng)前機(jī)構(gòu)編制政策情況
按照機(jī)構(gòu)編制管理現(xiàn)行規(guī)定，市縣一級(jí)行政編制由中央一級(jí)核定，省一級(jí)分配下達(dá)，市縣（區(qū)）均沒(méi)有自行增加行政編制的權(quán)限。
在行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)設(shè)置及執(zhí)法隊(duì)伍人員編制方面，協(xié)辦單位市委編辦意見(jiàn)：“我市作為規(guī)范行政執(zhí)法隊(duì)伍人員編制管理試點(diǎn)，今年要全面深化行政執(zhí)法體制改革，橫向盡可能整合行政執(zhí)法隊(duì)伍，在更大范圍推進(jìn)綜合執(zhí)法；縱向推動(dòng)執(zhí)法重心下移，進(jìn)一步減少執(zhí)法層級(jí)，探索實(shí)行以縣區(qū)為主的執(zhí)法體制。改革后，除上級(jí)明確獨(dú)立保留的執(zhí)法隊(duì)伍外，其他領(lǐng)域、部門的執(zhí)法事項(xiàng)納入綜合行政執(zhí)法范圍；對(duì)專業(yè)性強(qiáng)不宜納入綜合執(zhí)法范圍的，由行業(yè)主管部門實(shí)施。今后一律不再新設(shè)事業(yè)性質(zhì)的執(zhí)法機(jī)構(gòu)和新增事業(yè)編制?！眳f(xié)辦單位良慶區(qū)人民政府意見(jiàn)：“良慶區(qū)機(jī)構(gòu)編制的補(bǔ)充，嚴(yán)格按照“撤一建一、增減平衡”的原則辦理，現(xiàn)在事業(yè)單位布局結(jié)構(gòu)較為合理，機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，不宜進(jìn)行撤并?！?
綜合醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的形勢(shì)、行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)設(shè)置及執(zhí)法隊(duì)伍人員編制的政策規(guī)定以及相關(guān)協(xié)辦單位的意見(jiàn)，成立縣區(qū)級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)有需求，但因機(jī)構(gòu)編制政策規(guī)定目前暫無(wú)法實(shí)現(xiàn)。
三、在現(xiàn)有條件下加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的辦法
在市本級(jí)和各縣區(qū)均無(wú)法成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，組建行政執(zhí)法隊(duì)伍，基金監(jiān)管面臨力量嚴(yán)重不足的情況下，我市各級(jí)醫(yī)保部門，特別是各縣區(qū)能堅(jiān)持政治引領(lǐng)、擔(dān)當(dāng)作為、克難攻堅(jiān)，認(rèn)真履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)，積極承擔(dān)基金監(jiān)管行政執(zhí)法任務(wù)，盡最大努力守護(hù)好醫(yī)保基金人民群眾的“看病錢”“保命錢”。采取的辦法主要有以下五方面：
一是充分調(diào)動(dòng)和利用所屬事業(yè)單位資源。目前各縣區(qū)醫(yī)保部門均轄有事業(yè)單位醫(yī)保中心，且都配備有定點(diǎn)服務(wù)和稽核風(fēng)控相關(guān)工作的人員，這些人員熟悉基金監(jiān)管的政策法規(guī)，能較好協(xié)助機(jī)關(guān)履行基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，目前也是各縣區(qū)基金監(jiān)管行政執(zhí)法的主要力量。但人數(shù)較少，且還需履行其原本的定點(diǎn)服務(wù)和稽核風(fēng)控工作任務(wù)，難以滿足基金監(jiān)管的需要。
二是通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式引入第三方機(jī)構(gòu)。按規(guī)定辦理政府采購(gòu)，以購(gòu)買服務(wù)的方式，引入第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助開(kāi)展檢查，并在合同中約定必須配備醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、審計(jì)等專業(yè)人員參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，緩解醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員專業(yè)及數(shù)量不足的問(wèn)題。
三是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)推進(jìn)協(xié)同監(jiān)管力度。2021年12月印發(fā)《南寧市醫(yī)療保障局 南寧市發(fā)展和改革委員會(huì)、南寧市公安局、南寧市財(cái)政局、南寧市司法局、南寧市衛(wèi)生健康委員會(huì)、南寧市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于建立南寧市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制的通知》，成立以醫(yī)保部門牽頭，其余6個(gè)部門為成員單位的協(xié)同工作小組，明確責(zé)任分工，開(kāi)展信息共享、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒等一系列多部門協(xié)同行動(dòng)，發(fā)揮綜合監(jiān)管的震懾作用。
四是加強(qiáng)信用評(píng)價(jià)信息的共享及運(yùn)用。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，結(jié)合DRG支付方式改革,將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與定點(diǎn)協(xié)議管理掛鉤，并與南寧公共信用共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息共享，并推進(jìn)在聯(lián)合懲戒中運(yùn)用。
五是優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)功能。將日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整合進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，進(jìn)一步完善對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行事前攔截、事中監(jiān)管、事后處理流程，并提高與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的交互反饋效率，及時(shí)對(duì)相關(guān)違規(guī)醫(yī)療行為作出預(yù)警，將違規(guī)行為遏制在萌芽狀態(tài)。
下一步，我局將加強(qiáng)對(duì)各縣區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)?；鸨O(jiān)管的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，形成上下合力，共同守護(hù)好人民群眾的“保命錢”，不斷提升人民群眾的獲得感和幸福感。
誠(chéng)摯地感謝您對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持！
南寧市醫(yī)療保障局
2023年5月25日
（聯(lián)系人：彭德奎；聯(lián)系電話：0771-5575895）