?? 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度,減輕基本醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療費用負擔，提升人民群眾醫(yī)療保障獲得感，根據(jù)國家、省有關文件精神，我局草擬了《關于進一步落實基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度的實施意見（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在8月30日前來信來函提出意見。
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汕尾市醫(yī)療保障局
2019年8月26日
關于進一步落實基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度的實施意見
（征求意見稿）
為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度,減輕基本醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療費用負擔，發(fā)揮醫(yī)?；饘πl(wèi)生資源的調控作用，根據(jù)國家、省有關文件精神，結合我市實際，現(xiàn)就我市落實基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度提出如下實施意見：
一、基本原則
基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”）堅持保障基本、可持續(xù)發(fā)展、方便管理、量力而行、梯次推進的原則。
普通門診統(tǒng)籌是指由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付參保人門診醫(yī)療費用（急診搶救無效死亡的費用除外），以減輕參保人醫(yī)療費用負擔的一項醫(yī)療保障制度。
二、適應范圍
全市范圍內參加基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的參保人，均可享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇。
三、基金籌集
參保人普通門診統(tǒng)籌所需費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，參保人個人不再另行繳納。
普通門診統(tǒng)籌基金單獨列賬、單獨核算，并執(zhí)行國家、省、市社會保險基金預算制度、財會制度和內部審計制度。
四、支付范圍
參保人在我市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍內的門診費用以及家庭醫(yī)生簽約服務費列入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
五、支付標準
（一）普通門診統(tǒng)籌不設起付線。
（二）報銷比例：參保人在社區(qū)門診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院等一級（含一級）以下定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用，報銷比例為50%；因病情需要按規(guī)定轉診到一級（不含一級）以上定點醫(yī)療機構就診的普通門診費用，報銷比例為二級醫(yī)院30%、三級醫(yī)院20%。
（三）家庭醫(yī)生簽約服務費采取按人頭定額包干方式支付。
（四）年度最高支付限額：以一個醫(yī)保結算年度（每年1月1日至12月31日）計，職工醫(yī)保200元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保100元。年度余額不結轉下年度，下年度重新計算。
六、就醫(yī)管理
（一）參保人就醫(yī)時，必須出具身份證、社?？ǖ扔行ёC明，供就診醫(yī)生或醫(yī)院其他工作人員核定身份后（急診除外），醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構按照規(guī)定記帳結算。參保人未能提供有效證明的，定點醫(yī)療機構有權不予記帳，醫(yī)保經(jīng)辦機構也不再補發(fā)相關待遇。
（二）參保人未按轉診制度規(guī)定自行到一級以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生門診費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
七、費用結算
（一）參保人與定點醫(yī)療機構結算。
1、參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬個人支付部分，由參保人使用個人醫(yī)療帳戶資金或現(xiàn)金等方式支付；屬統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構予以記賬，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報結算（門診統(tǒng)籌費用、個人醫(yī)療帳戶費用分別申報）。醫(yī)保經(jīng)辦機構按醫(yī)療服務項目結算參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
2、參保人未在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用，不予支付。
（二）社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的結算方式。
1、普通門診定點醫(yī)療機構應當建立門診統(tǒng)籌基金臺賬，實行信息化管理。于每月月初將上月辦理普通門診結算病人的結算單、發(fā)票和費用統(tǒng)計報表等資料匯總后報醫(yī)保經(jīng)辦機構審核。
2、醫(yī)保經(jīng)辦機構每月15日前將上月參保人在定點醫(yī)療機構實際發(fā)生普通門診費用支付給定點醫(yī)療機構。
八、工作要求
（一）普通門診統(tǒng)籌工作直接關系廣大參保人的切身利益，政策性強，管理難度大。各地要切實加強組織領導，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥推進，加強經(jīng)辦能力建設，完善醫(yī)療保險系統(tǒng)，探索適應門診統(tǒng)籌管理需要的經(jīng)辦方式，提高醫(yī)保管理服務水平。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構必須與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務人群、醫(yī)療保險服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務的監(jiān)管。
（三）定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務協(xié)議規(guī)定,不得以就診定額包干為由拒治就診病人，不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)保基金，分解就診、重復收費。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回違規(guī)取得的醫(yī)?；?，并由醫(yī)保行政部門視情節(jié)輕重，責令其整改、通報批評、取消定點資格，涉嫌違法的移交司法部門追究法律責任。
（四）普通門診實行年度考核制度，由醫(yī)保行政部門牽頭組織，將門診就診率、轉診率、次均費用增幅、費用結構、簽約人數(shù)等指標納入普通門診定點醫(yī)療機構年度考核范圍，并向社會定期公布普通門診定點醫(yī)療機構服務費用、質量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。
本實施意見自印發(fā)之日起施行，由市醫(yī)療保障局負責解釋。此前與本實施意見不一致，以本實施意見為準。