各縣(市)區(qū)醫(yī)保分局,市醫(yī)保中心:
??? 現(xiàn)將《丹東市醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。??????????????????
丹東市醫(yī)療保障局
2025年5月12日
丹東市醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算改革實(shí)施方案
??? 為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)?;鹬Ц斗绞脚c結(jié)算管理機(jī)制,不斷提高結(jié)算清算效率,減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付資金壓力,根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈遼寧省醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革實(shí)施方案〉的通知》(遼醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕7號(hào))要求,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施方案。
??? 一、總體目標(biāo)
??? 以全國(guó)統(tǒng)一的信息平臺(tái)為支撐,優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程,在不需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息改造、不增加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本的前提下,在做好醫(yī)?;痤A(yù)付的同時(shí),充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的需求和能力,以兩種實(shí)施路徑相結(jié)合的方式,推進(jìn)我市醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算改革。2025年底前,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。
??? 二、結(jié)算內(nèi)容
??? (一)基金范圍
??? 基本醫(yī)?;穑毠めt(yī)?;鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金。
??? (二)結(jié)算范圍
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用。
??? 三、實(shí)施路徑
??? 結(jié)合落實(shí)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作安排,保障當(dāng)期基金運(yùn)行收支平衡,綜合考量定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模、資金結(jié)算量、醫(yī)保協(xié)議履行情況、信息化水平、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)即時(shí)結(jié)算改革意愿等條件,采用兩種實(shí)施路徑相結(jié)合的方式,推進(jìn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算改革。
??? (一)優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式,壓縮月結(jié)算時(shí)長(zhǎng)(路徑一)
??? 最大限度壓縮月結(jié)算周期,全面壓縮醫(yī)?;鸾Y(jié)算清單上傳質(zhì)控、對(duì)賬、申報(bào)、智能審核、請(qǐng)款、撥付等工作時(shí)間。從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)?;饟芨恫怀^15個(gè)工作日。
??? 全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)適用路徑一,即壓縮月結(jié)時(shí)長(zhǎng)。
??? (二)按日撥付,按月結(jié)算(路徑二)
??? 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算的每筆數(shù)據(jù),以基金發(fā)生金額的60%為醫(yī)?;鹑論芨额~度,劃轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),將醫(yī)?;饟芨短崴僦痢叭铡?。按日撥付辦理時(shí)限為參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保結(jié)算起3日內(nèi)。按月結(jié)算即定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月15日前對(duì)上月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)賬、申報(bào),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行智能審核、扣款、結(jié)算,并扣除“按日撥付”金額后,劃轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。月結(jié)算辦理時(shí)限為每月申報(bào)截止次日起15個(gè)工作日內(nèi)。
??? 在全市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行試點(diǎn),發(fā)生的本地醫(yī)?;鸾Y(jié)算實(shí)施路徑二,即按日撥付,按月結(jié)算。根據(jù)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求確定結(jié)算范圍,并根據(jù)實(shí)際情況逐步向其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擴(kuò)展。
??? 四、時(shí)間安排
??? (一)系統(tǒng)升級(jí)階段。2025年5月底前,優(yōu)化結(jié)算流程,升級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)模塊,完成系統(tǒng)改造與數(shù)據(jù)交互。
??? (二)模擬運(yùn)行階段。2025年6月底前,所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成即時(shí)結(jié)算模擬運(yùn)行,總結(jié)模擬運(yùn)行中的問題,及時(shí)研究推動(dòng)解決。
??? (三)全面實(shí)現(xiàn)階段。2025年12月底前,符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算。
??? 五、工作要求
??? (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??? 各級(jí)醫(yī)保部門要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的重要意義,明確職責(zé)分工,加強(qiáng)部門協(xié)同,定期組織會(huì)商,研究解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問題,確保改革推進(jìn)過程中醫(yī)保基金的收支平衡,保障基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。
??? (二)做好結(jié)算保障
??? 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?;痤A(yù)付制度,同步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算,暢通業(yè)務(wù)流,梳理基金流,強(qiáng)化信息流,優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)功能,全面簡(jiǎn)化流程和操作。加強(qiáng)醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集及醫(yī)保從業(yè)人員管理,做好與醫(yī)保支付方式的銜接,按規(guī)定落實(shí)數(shù)據(jù)工作組、意見收集、特例單議、談判協(xié)商等工作機(jī)制,保障結(jié)算工作高效開展。
??? (三)健全工作機(jī)制
??? 做好定期調(diào)度、工作聯(lián)絡(luò)、宣傳示范、培訓(xùn)提升四個(gè)工作機(jī)制的建立和完善。市醫(yī)保局將定期調(diào)度工作進(jìn)展,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),組織工作交流,持續(xù)提升改革工作的社會(huì)效能。