各市、州、縣衛(wèi)生健康委（局）、財(cái)政局、人力資源社會(huì)保障局、醫(yī)保局：
?? 為貫徹新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，推進(jìn)健康湖北戰(zhàn)略實(shí)施，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)要求，制定了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)各地，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)湖北省財(cái)政廳
湖北省人力資源和社會(huì)保障廳??? 湖北省醫(yī)療保障局
2023年6月16日?
（政務(wù)公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）
關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委等六部門(mén)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，強(qiáng)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，促進(jìn)簽約服務(wù)提質(zhì)增效，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
（一）發(fā)展思路
為加快建設(shè)全國(guó)構(gòu)建新發(fā)展格局先行區(qū)，推進(jìn)健康湖北建設(shè)，按照“擴(kuò)面、提質(zhì)、增效”的總體要求，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)衛(wèi)生健康工作重心下移、服務(wù)下沉、平臺(tái)下沉、資源下沉，增加簽約服務(wù)供給，逐步擴(kuò)大覆蓋面，立足全方位全周期的健康管理服務(wù)，優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，健全激勵(lì)和保障機(jī)制，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，打造家庭醫(yī)生服務(wù)品牌，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，提升簽約居民獲得感、滿(mǎn)意度。
（二）工作目標(biāo)
推進(jìn)各市（州）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)均衡發(fā)展，循序漸進(jìn)擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋率，逐步建成以家庭醫(yī)生為健康守門(mén)人的家庭醫(yī)生制度。從2022年開(kāi)始，全省在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1～3個(gè)百分點(diǎn)。到2025年，力爭(zhēng)全省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到50%以上，重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到80%以上。到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，基本實(shí)現(xiàn)家庭全覆蓋，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，滿(mǎn)意度達(dá)到85%左右。
二、切實(shí)提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量
（一）增加服務(wù)供給
1．?dāng)U大家庭醫(yī)生隊(duì)伍來(lái)源。家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，又可以是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的其他類(lèi)別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類(lèi)別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供不同形式的簽約服務(wù)，積極引導(dǎo)符合條件的二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師，加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)開(kāi)展簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生既可以個(gè)人為簽約主體，也可組建團(tuán)隊(duì)提供簽約服務(wù)。鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際，積極引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)。
2．統(tǒng)籌簽約服務(wù)資源。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)開(kāi)展簽約服務(wù)，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、醫(yī)聯(lián)體（含醫(yī)共體，下同）牽頭醫(yī)院應(yīng)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)簽約服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院和具備履約條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生人才資源參與簽約服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)師常態(tài)化下基層提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的專(zhuān)家資源，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、適宜技術(shù)推廣、健康管理等工作，指導(dǎo)基層完善簽約工作機(jī)制，因地制宜拓展服務(wù)范圍，落實(shí)簽約居民雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，提高履約質(zhì)量。
3．強(qiáng)化全科醫(yī)生培訓(xùn)。全科醫(yī)生是開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主力軍。通過(guò)全科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)等各類(lèi)培訓(xùn)方式，強(qiáng)化全科醫(yī)生人才儲(chǔ)備，積極擴(kuò)充家庭醫(yī)生隊(duì)伍。優(yōu)化家庭醫(yī)生的臨床診療服務(wù)能力和全科理念、知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)體系，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下、長(zhǎng)期短期相結(jié)合等方式，加強(qiáng)家庭醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。建立健全家庭醫(yī)生輪訓(xùn)機(jī)制，制定培訓(xùn)計(jì)劃，分期分批組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生赴上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪訓(xùn)，提升常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病等診斷和規(guī)范處置能力。
（二）豐富簽約服務(wù)內(nèi)容
1．提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、社區(qū)醫(yī)院建設(shè)、村衛(wèi)生室建設(shè)、百?gòu)?qiáng)特色科室建設(shè)等為抓手，加快對(duì)標(biāo)補(bǔ)齊短板、補(bǔ)強(qiáng)弱項(xiàng)。進(jìn)一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和裝備條件，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升家庭醫(yī)生開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病診療及慢性病管理能力。每個(gè)基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少有1名縣級(jí)專(zhuān)科醫(yī)生參與慢性病健康管理工作，規(guī)范落實(shí)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生類(lèi)醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以及基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)考試加注公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)類(lèi)別等政策，提高基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)能力。鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)服務(wù)能力和群眾需求，按照相關(guān)診療規(guī)范開(kāi)展符合相應(yīng)資質(zhì)要求的服務(wù)項(xiàng)目，拓展康復(fù)、用藥指導(dǎo)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)、智能輔助診療等服務(wù)功能。
2．提高基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)質(zhì)量?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，對(duì)簽約居民保質(zhì)保量完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)和其他公共衛(wèi)生服務(wù)。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在“醫(yī)衛(wèi)融合”慢病規(guī)范管理和基層心腦血管疾病一體化防治工作中的作用，為患者提供包括健康狀況咨詢(xún)、生活方式干預(yù)、治療方案制定、日常用藥指導(dǎo)、住院醫(yī)療服務(wù)和后續(xù)康復(fù)在內(nèi)的“全流程、閉環(huán)式”健康服務(wù)。推進(jìn)電子健康檔案向簽約居民個(gè)人開(kāi)放，提供優(yōu)質(zhì)健康教育服務(wù)，優(yōu)化健康管理服務(wù)，提升簽約服務(wù)的獲得感和滿(mǎn)意度，增強(qiáng)居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生的依從性。各地可以在已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的家庭中，選擇一名家庭成員培訓(xùn)成為家庭健康助理，協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展健康管理工作。
3．開(kāi)展上門(mén)服務(wù)。家庭醫(yī)生要掌握轄區(qū)群眾健康狀況，做到“底數(shù)清”，對(duì)各類(lèi)重點(diǎn)人群進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)管理，主動(dòng)聯(lián)系居民開(kāi)展健康管理服務(wù)。對(duì)行動(dòng)不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結(jié)合實(shí)際提供可及的上門(mén)巡診（社區(qū)巡診）、隨訪(fǎng)管理、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、居家藥學(xué)服務(wù)、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。
4．保障合理用藥。落實(shí)基本藥物目錄管理等政策，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一。做好醫(yī)共體內(nèi)藥事管理，保障藥品供應(yīng)。為符合條件的簽約慢性病患者優(yōu)先提供長(zhǎng)期處方服務(wù)，原則上可開(kāi)具4～12周長(zhǎng)期處方。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)提供長(zhǎng)期處方服務(wù)。做好高血壓、2型糖尿病患者的健康狀況監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)，根據(jù)病情變化針對(duì)性調(diào)整用藥方案。
5．加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)。堅(jiān)持中西醫(yī)并重，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)科（中醫(yī)館、國(guó)醫(yī)堂）建設(shè)，改善中醫(yī)藥服務(wù)場(chǎng)地條件和設(shè)施水平，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室設(shè)置“中醫(yī)閣”，打造區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、中醫(yī)服務(wù)更加豐富的中醫(yī)藥服務(wù)場(chǎng)所。推進(jìn)普遍將中醫(yī)藥服務(wù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，加強(qiáng)簽約團(tuán)隊(duì)中醫(yī)藥人員配備，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）使用針刺、推拿、拔罐、艾灸、敷貼等中醫(yī)藥技術(shù)方法，提供中醫(yī)治未病服務(wù)。
（三）增強(qiáng)簽約服務(wù)吸引力
1．提供個(gè)性化簽約服務(wù)。以居民健康需求為導(dǎo)向，按照“專(zhuān)科專(zhuān)病、重點(diǎn)人群、按需分級(jí)”的原則，優(yōu)先保障老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及慢病患者等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)需求，確保優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，面向重點(diǎn)人群和有需求的一般人群提供個(gè)性化的升級(jí)服務(wù)包。加快推進(jìn)一般人群基礎(chǔ)服務(wù)包簽約，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，積極提供健康檔案、健康咨詢(xún)、健康指導(dǎo)等服務(wù)。省級(jí)制定簽約服務(wù)包框架和基礎(chǔ)服務(wù)包要求，各市、縣衛(wèi)生健康行政部門(mén)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可在此基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用窠】禒顩r、就醫(yī)習(xí)慣和個(gè)性化需求，分人群制定升級(jí)包服務(wù)內(nèi)容，提供“菜單式”服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)對(duì)縣域內(nèi)常住的所有脫貧重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群每年開(kāi)展一次免費(fèi)健康體檢。
2．提供健康咨詢(xún)服務(wù)。結(jié)合簽約居民基本健康情況，通過(guò)面對(duì)面、電話(huà)、社交軟件、家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)等多種形式，為簽約居民提供針對(duì)性健康咨詢(xún)服務(wù)，包括健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、健康宣教、疾病預(yù)防、就診指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、居家藥學(xué)服務(wù)等，針對(duì)不同服務(wù)需求、季節(jié)特點(diǎn)、疾病流行等情況，定期精準(zhǔn)推送健康教育資訊，密切簽約雙方關(guān)系，增加互信互動(dòng)，發(fā)展長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。
3．優(yōu)化轉(zhuǎn)診服務(wù)。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)將不低于20%的醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、住院床位預(yù)留給下級(jí)對(duì)口協(xié)作的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，方便經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先就診、住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診和住院的簽約患者建立更加高效順暢的綠色轉(zhuǎn)診通道。
（四）優(yōu)化簽約服務(wù)方式
1．推廣彈性化服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確簽約雙方的責(zé)權(quán)利，列出服務(wù)清單。服務(wù)協(xié)議有效期可為1～3年，可根據(jù)居民需求和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作實(shí)際，允許服務(wù)關(guān)系穩(wěn)定的家庭醫(yī)生和簽約居民簽訂2年、3年有效期的服務(wù)協(xié)議。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務(wù)協(xié)議，便于全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況。鼓勵(lì)各地探索以黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇、養(yǎng)老院等功能區(qū)域?yàn)楹灱s對(duì)象，簽訂服務(wù)協(xié)議。
2．加強(qiáng)全專(zhuān)結(jié)合醫(yī)防融合。通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生直接參與簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生經(jīng)綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診專(zhuān)科醫(yī)生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專(zhuān)結(jié)合服務(wù)，加強(qiáng)全科和專(zhuān)科醫(yī)生的協(xié)作，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)體檢普遍性篩查與各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療機(jī)會(huì)性篩查相結(jié)合，促進(jìn)基層醫(yī)防融合、信息共享，增強(qiáng)簽約服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性，構(gòu)建“全生命周期”的家庭醫(yī)生服務(wù)鏈條。
3．鼓勵(lì)組合式簽約。鼓勵(lì)各地依托縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)的網(wǎng)格化布局，引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院采取“包干分片”方式，通過(guò)對(duì)口支援、科室共建、人才下沉、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一起壯大簽約服務(wù)力量，共同做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
4．推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”。基于區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，搭建或完善家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上為居民提供簽訂協(xié)議、健康咨詢(xún)、慢病隨訪(fǎng)、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。信息系統(tǒng)記錄的服務(wù)行為，作為考核評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生服務(wù)履約的重要指標(biāo)。加強(qiáng)區(qū)域健康信息互通共享，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間信息互通、資源共享，打通參與簽約的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科與專(zhuān)科的診療數(shù)據(jù)通道。實(shí)現(xiàn)移動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)車(chē)和智能健康服務(wù)包健康信息與區(qū)域全民健康信息平臺(tái)聯(lián)通，醫(yī)療與家庭醫(yī)生簽約信息、基本公共衛(wèi)生信息互聯(lián)共享，促進(jìn)居民電子健康檔案信息的整合完善。積極推廣應(yīng)用人工智能等新技術(shù)，利用信息化、智能化手段推進(jìn)線(xiàn)上簽約、個(gè)性化健康管理信息推送、線(xiàn)上隨訪(fǎng)、健康監(jiān)測(cè)和全方位健康管理等服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索衛(wèi)生健康信息化與社區(qū)管理政務(wù)服務(wù)平臺(tái)互聯(lián)互通，完善各類(lèi)重點(diǎn)人群的信息雙向推送制度，助力基層社區(qū)治理工作。
5．家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)信息公開(kāi)。各縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)將轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)、團(tuán)隊(duì)成員姓名、聯(lián)系方式、服務(wù)范圍、所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等信息發(fā)布在網(wǎng)站等信息公開(kāi)專(zhuān)欄，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)將上述公開(kāi)信息張貼在服務(wù)社區(qū)的公示欄，便于居民出現(xiàn)健康問(wèn)題時(shí)主動(dòng)聯(lián)系家庭醫(yī)生并享受簽約服務(wù)。
6．進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)約就診和智能分診。大力引導(dǎo)和推進(jìn)簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)由家庭醫(yī)生接診。家庭醫(yī)生應(yīng)通過(guò)日常診療服務(wù)全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強(qiáng)與簽約居民聯(lián)系，引導(dǎo)簽約居民逐步形成到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的就醫(yī)選擇，培養(yǎng)居民“自己是健康第一責(zé)任人”的意識(shí)，幫助樹(shù)立預(yù)防為主、防治結(jié)合的健康觀(guān)念。對(duì)簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結(jié)算等方式，整合掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、診療、取藥等付費(fèi)環(huán)節(jié)，實(shí)行一站式結(jié)算，減少排隊(duì)等候次數(shù)和時(shí)間。
????7．城市可開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“社區(qū)聯(lián)動(dòng)”創(chuàng)新試點(diǎn)。建立街道、社區(qū)（居委會(huì)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息共享。每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)系若干名社區(qū)網(wǎng)格員，并與村（居）委會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)保持緊密聯(lián)系，對(duì)老年人、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和有服務(wù)需求的慢性病患者等重點(diǎn)人群實(shí)行網(wǎng)格化管理，提供個(gè)性化規(guī)范服務(wù)，必要時(shí)與街道工作人員、社區(qū)網(wǎng)格員一同上門(mén)為重點(diǎn)人群提供簽約和履約服務(wù)。
三、健全保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各地要強(qiáng)化屬地責(zé)任，結(jié)合實(shí)際及時(shí)出臺(tái)具體實(shí)施方案，細(xì)化工作目標(biāo)和措施。要切實(shí)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保障制度，形成政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)、多種社會(huì)資源參與的工作機(jī)制。鼓勵(lì)各地在簽約服務(wù)各方面進(jìn)行探索創(chuàng)新，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位，簽約服務(wù)覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，簽約服務(wù)質(zhì)量和滿(mǎn)意度持續(xù)提升。鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際，在簽約服務(wù)費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、服務(wù)項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診綠色通道等方面做好政策引導(dǎo)支持，為社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)創(chuàng)造條件，滿(mǎn)足居民個(gè)性化、多元化健康需求。各地應(yīng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)予以支持。
（二）完善簽約服務(wù)費(fèi)政策
簽約服務(wù)費(fèi)是家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、履行相應(yīng)健康服務(wù)責(zé)任，打包提供醫(yī)療服務(wù)、健康服務(wù)以及其他必要便民服務(wù)的費(fèi)用，應(yīng)涵蓋基礎(chǔ)服務(wù)包費(fèi)用。簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。有條件的地區(qū)可安排財(cái)政資金對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成效滿(mǎn)意度高的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)補(bǔ)，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度落實(shí)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、醫(yī)保等部門(mén)根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素協(xié)商確定。要合理測(cè)算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)收入在剔除成本消耗后可用于人員薪酬分配，原則上將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的薪酬分配，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，簽約服務(wù)費(fèi)在考核后撥付。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在績(jī)效工資分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜。升級(jí)服務(wù)包費(fèi)用在不高于包內(nèi)所有項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)總和的前提下，由各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主確定收費(fèi)價(jià)格并報(bào)醫(yī)保部門(mén)審核備案。
（三）發(fā)揮基本醫(yī)保引導(dǎo)作用
在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中，優(yōu)先考慮體現(xiàn)分級(jí)診療、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，促進(jìn)就近就醫(yī)。推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按人頭付費(fèi)，引導(dǎo)群眾主動(dòng)在基層就診，促進(jìn)簽約居民更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)保分擔(dān)部分，積極參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核并根據(jù)考核結(jié)果予以給付。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）。醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)協(xié)議管理，完善結(jié)算辦法，確保參保人獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)，完善結(jié)余留用的激勵(lì)政策。繼續(xù)對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別化支付政策，合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷(xiāo)水平差距。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，擴(kuò)大簽約服務(wù)群眾知曉率，引導(dǎo)更多居民利用簽約服務(wù)。重點(diǎn)做好簽約服務(wù)內(nèi)涵內(nèi)容宣傳，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。要發(fā)掘優(yōu)質(zhì)高效推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的典型案例，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮正面示范引導(dǎo)作用，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。鼓勵(lì)支持家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）評(píng)優(yōu)爭(zhēng)先，提升家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感，注重挖掘服務(wù)質(zhì)量好、群眾認(rèn)可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹(shù)立家庭醫(yī)生熱心服務(wù)群眾的正面形象，衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)各類(lèi)表彰和評(píng)優(yōu)評(píng)先要向家庭醫(yī)生適當(dāng)傾斜，提高全社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度和信任度。
（五）加強(qiáng)監(jiān)督考核與評(píng)價(jià)
加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量考核和監(jiān)督力度。衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展家庭醫(yī)生考核工作時(shí)，要由“簽約工作完成數(shù)量的導(dǎo)向”向“簽約質(zhì)量與健康管理的過(guò)程和結(jié)果導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化工作量、信息化手段對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)進(jìn)行整體考核。將簽約服務(wù)人數(shù)、重點(diǎn)人群占比、續(xù)簽率、健康管理效果、服務(wù)質(zhì)量以及簽約居民滿(mǎn)意度等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，利用信息化手段和居民回訪(fǎng)等方式開(kāi)展考核，考核結(jié)果同經(jīng)費(fèi)撥付、績(jī)效分配等掛鉤。人社部門(mén)落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)分配激勵(lì)政策。各地應(yīng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施年度考核，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)均衡發(fā)展，并納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核范圍。省級(jí)各相關(guān)部門(mén)將依據(jù)職責(zé)分工，對(duì)各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)展情況開(kāi)展定期評(píng)價(jià)，并將結(jié)果通報(bào)各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)。