各市州衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）、民政局、各省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構，各相關醫(yī)院
??? 現(xiàn)將《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》印發(fā)你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。
甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會??甘肅省民政廳
2014?年11?月25?日
?甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療
保障實施方案(試行)
??? 為有效減輕農(nóng)村重大疾病患者經(jīng)濟負擔，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，切實解決因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)國務院《關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）、國家衛(wèi)生計生委《關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾項重點工作的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2014〕39號）精神，省衛(wèi)生計生委在廣泛征求新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)意見的基礎上，結合我省近幾年新農(nóng)合重大疾病保障運行實際情況，制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 繼續(xù)完善以病種為切入點的農(nóng)村重大疾病保障工作，在穩(wěn)步推進和不斷擴大參合農(nóng)民受益的基礎上，進一步完善新農(nóng)合保障和醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)農(nóng)村居民重大疾病保障與民政救助的有效銜接，切實落實重大疾病“即時結報”工作，全面推進新農(nóng)合“一卡通”有效使用和支付方式改革，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金支付的杠桿調(diào)節(jié)和利益導向作用，調(diào)動各方面積極性，逐步建立有利于控制醫(yī)療費用不合理增長，提高參合人員受益水平，確?；鸢踩行н\行的新農(nóng)合支付制度，促進公立醫(yī)院綜合改革，減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負擔，使廣大群眾進一步享受醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果。
??? 二、保障范圍
??? 根據(jù)國家新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病保障病種有關規(guī)定，結合我省開展新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病保障工作實際和基金承受能力，省衛(wèi)生計生委對全省截止2014年已陸續(xù)列入新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病保障范圍的急性早幼粒白血病等27種病種，根據(jù)其實際發(fā)病率、治療效果、醫(yī)療費用和治療條件等逐一進行甄選、對比和評估，將耐多藥肺結核、甲亢、苯丙酮尿癥、飲食控制無效糖尿?。á裥吞悄虿。?、尿毒癥透析治療（終末期腎?。┑?種疾病調(diào)整歸入新農(nóng)合門診特殊疾病病種；繼續(xù)保留了兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、艾滋病機會性感染等19種重大疾病病種；新增了惡性淋巴瘤、多器官功能障礙綜合征(MODS)等31種重大疾病病種，全省新農(nóng)合重點保障的農(nóng)村重大疾病病種達到50種（見附件1）。
??? 三、定點醫(yī)療機構
?? （一）資質(zhì)條件
??? 具備相應病種診治條件，取得相關病種技術準入資格，能獨立開展相關病種治療業(yè)務、確保醫(yī)療質(zhì)量和安全、無不良信用記錄的新農(nóng)合定點的三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(縣、區(qū)級三級醫(yī)療衛(wèi)生機構除外)。
?? （二）確定方式
省衛(wèi)生計生委負責確定省級定點治療醫(yī)院。各統(tǒng)籌地區(qū)應堅持區(qū)域定點醫(yī)療機構“合理布局，?？茖Ｖ危形骷骖?，優(yōu)勢互補”的原則，組織專家進行科學評估后，擇優(yōu)選擇服務能力強、技術水平高、診治條件好、管理規(guī)范的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構作為本地相關病種的定點治療醫(yī)院。
?? （三）規(guī)范就診
??? 參合大病患者可就近選擇三級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構就診。在省外三級及以上醫(yī)院（須為當?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)院）、省內(nèi)參合地以外地區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)院治療時，必須嚴格履行轉診手續(xù)。省外三級及以上醫(yī)院補償標準參照省級定點醫(yī)院執(zhí)行，省內(nèi)參合地以外醫(yī)院參照該醫(yī)院定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。
?? （四）病種標準
??? 根據(jù)原衛(wèi)生部公布的相關疾病臨床路徑規(guī)定，結合近三年來省級醫(yī)院相關疾病治療費用、現(xiàn)行省級醫(yī)院收費標準、經(jīng)專家會議評估論證，確定各病種省級限額標準（詳見附件2），最高限額標準包括住院費用和門診費用。
各統(tǒng)籌地區(qū)應按照屬地化管理原則，參考省級醫(yī)院重大疾病保障最高限價標準，參考當?shù)蒯t(yī)療服務收費標準、定點醫(yī)療機構業(yè)務水平、農(nóng)民人均純收入等因素，在科學測算的基礎上，確定本地農(nóng)村重大疾病保障病種限額標準，由新農(nóng)合管理機構與各定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議后實施。各地對同一病種確定的限額標準不得高于省級限額標準。
??? 四、就醫(yī)程序
?? （一）確診。各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構要全面落實門診患者首診負責制，對已確診患有重大疾病的參合患者，要主動宣傳新農(nóng)合有關政策規(guī)定，正確引導就近及時接受定點醫(yī)療機構規(guī)范治療。
?? （二）入院。已經(jīng)確診的農(nóng)村重大疾病患者，入院時須持有新農(nóng)合“一卡通”、本人身份證（戶口簿）復印件經(jīng)定點醫(yī)療機構登錄新農(nóng)合省級信息平臺（以下簡稱省級平臺）查驗患者身份并核對患者參合信息正確無誤后，即可在省級平臺為患者辦理入院手續(xù)，入院時免收押金?；颊咴趨⒑系匾酝獾亩c醫(yī)療機構辦理入院手續(xù)后，患者所屬參合地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構應及時對省級平臺自動生成的轉診申請進行確認和備案。
?? （三）治療。列入新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的患者，在定點醫(yī)療機構治療時不設起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制，不計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。定點醫(yī)療機構應按照原衛(wèi)生部頒布的相關疾病臨床路徑實施治療，在最高限額內(nèi)完成規(guī)范化治療要求的療程和各項治療內(nèi)容。
?? （四）轉診。嚴格執(zhí)行分級診療和農(nóng)村重大疾病救治相關規(guī)定，被確診為農(nóng)村重大疾病患者，原則上應在當?shù)鼐邆渲委熌芰Φ亩c醫(yī)療機構治療。各市（州）定點醫(yī)療機構對于無能力救治的重大疾病患者、治療過程中發(fā)生路徑變異需要轉院的患者、需要專科專病治療的患者，應向患者出具診斷證明，經(jīng)當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構審核后，及時轉診到上一級定點醫(yī)療機構就治。首診定點醫(yī)療機構在診療過程中，對本級不能完成的治療項目要預留相應的費用，便于上級定點醫(yī)療機構后續(xù)治療，轉診病例在首診定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用不得超過該病種本級最高限額的50%。上級定點醫(yī)療機構應將已在本院完成主要治療、病情允許轉至下級定點醫(yī)療機構治療的患者，及時轉至下級定點醫(yī)療機構接受后續(xù)治療，并預留不少于該病種本級最高限額20%治療費用，便于下級定點醫(yī)療機構完成后續(xù)治療。
??? 五、結算方式
?? （一）結算依據(jù)。（1）患者本人身份證、戶口本、“一卡通”復印件（2）甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補償結算單（3）出院證明（4）醫(yī)藥費用清單（5）住院發(fā)票（6）病歷復印件（7）財務往來收據(jù)（8）患者入院時免交押金，出院時僅支付商業(yè)保險理賠補償和民政救助后的自付部分費用（9）其他應提供的有關資料。
?? （二）補償標準。農(nóng)村重大疾病患者在定點醫(yī)療機構實施治療時，各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構一律按不超過最高限額標準的70%進行直補,之后可由商業(yè)大病保險進行理賠補償，最后符合民政部門醫(yī)療救助條件的農(nóng)村困難家庭重大疾病患者可按民政部門有關規(guī)定申請醫(yī)療救助，定點醫(yī)療機構必須為患者提供新農(nóng)合補償、商業(yè)大病保險與民政救助補助等“一站式”即時結算服務。
?? （三）結算方式。
??? 1.費用結算?；颊邔嶋H治療費用未超過最高限額，實際費用的70%由定點醫(yī)療機構墊付，實際治療費用超過最高限額，最高限額的70%由醫(yī)療機構墊付，之后是商業(yè)保險理賠、民政醫(yī)療救助，患者只支付商業(yè)保險理賠和民政醫(yī)療救助后的自付部分費用。
??? 2.基金撥付。各新農(nóng)合經(jīng)辦機構根據(jù)與定點醫(yī)療機構簽訂的農(nóng)村重大疾病服務協(xié)議，及時結算大病醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構于每月5日前，匯總上月農(nóng)村重大疾病患者補償信息，填寫《甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補償月匯總表》，并將《匯總表》和墊付的參合農(nóng)民上月《結算依據(jù)》用特快專遞郵寄等方式送達相應統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構審核。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)療機構結算申請資料后，在5個工作日內(nèi)完成審核，并按照新農(nóng)合支付政策標準，最遲于次月15日前向大病定點醫(yī)療機構撥付上月審核過的應支付補償費用。若有扣除的不合理費用，各新農(nóng)合經(jīng)辦機構須向定點醫(yī)療機構說明。
??? 六、工作要求
?? （一）加強工作協(xié)調(diào)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強對基金管理和使用情況的監(jiān)督檢查，每月定時審核撥付農(nóng)村重大疾病補償資金。衛(wèi)生行政部門要把農(nóng)村重大疾病保障工作作為新農(nóng)合支付方式改革的重要內(nèi)容，積極配合分級診療推行單病種付費和床日付費管理改革，有效提高新農(nóng)合基金的使用效率，保證基金運行安全。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門的職能作用，做好農(nóng)村困難家庭患者的醫(yī)療救助工作。商業(yè)保險部門要積極跟進，及時做好大病理賠兌付工作，發(fā)揮保障制度整體合力。
各商業(yè)保險機構、民政部門要在各級重大疾病定點醫(yī)療機構設立服務窗口，為大病患者提供切實便捷的“一站式”服務。
?? （二）強化監(jiān)管督查。各級新農(nóng)合管理機構要強化對定點醫(yī)療機構新農(nóng)合服務行為的日常監(jiān)管，積極引導農(nóng)村重大疾病患者到定點醫(yī)療機構就治。要嚴格查處大病定點醫(yī)療機構拒收、推諉農(nóng)村重大疾病患者，串換農(nóng)村重大疾病范圍病種、虛假升級治療等套取新農(nóng)合基金的行為。對既無相應病種診療能力又不及時上轉病人，導致病人重復住院或延誤治療者，由初治醫(yī)院承擔首次診療的全部費用，并視情形追究相關機構和人員的責任。要盡快完成新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構網(wǎng)絡的無縫連接和信息共享，全面落實農(nóng)村重大疾病診療的網(wǎng)絡實時在線監(jiān)督管理。
?? （三）規(guī)范服務管理。定點醫(yī)療機構應按照原衛(wèi)生部頒布的相關疾病臨床路徑和臨床診療規(guī)范、技術操作常規(guī)實施治療。對路徑變異情況要隨時記錄、分析研究、加強治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)安全。嚴禁以門診交付、院外購藥、另付專家手術費等方式轉移農(nóng)村重大疾病住院收費項目，力爭使農(nóng)村重大疾病患者實際補償比例達到70%以上。各定點醫(yī)療機構要把列入農(nóng)村重大疾病保障的病種按臨床路徑管理，科學、規(guī)范進行治療，嚴格控制平均住院日和例均住院費用，對路徑變異情況及時跟進治療，積極開展“雙向轉診”工作，切實減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟負擔。
?? （四）加大政策宣傳。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構要廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、救治醫(yī)院、管理及相關補償政策，積極引導重大疾病患者到定點救治醫(yī)院就診，嚴格轉診制度，全力做好農(nóng)村重大疾病患者服務保障工作。