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門診共濟 “熱問速答”(三)
發(fā)布時間:2024/02/18 信息來源:查看

問:什么是起付標準?

答:也是大家所說的“門檻費”,是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用進行報銷的計算起點。職工門診統(tǒng)籌在規(guī)定的起點以下的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

問:哪些費用可計算在門診統(tǒng)籌起付標準內(nèi)?

答:計算在門診統(tǒng)籌起付標準內(nèi)的費用,同醫(yī)保按比例報銷的費用的范圍是一致的,不包括醫(yī)保范圍外的費用和醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)該先行自付的費用。也就是說不是所有醫(yī)療費用都可以計算為起付標準內(nèi)的,必須是醫(yī)保政策范圍內(nèi)且扣除先行自付費用部分,才計算在起付標準內(nèi)。

以退休人員首次在簽約家醫(yī)的一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為例:

問:我市職工門診統(tǒng)籌年起付標準是多少?

問:職工門診統(tǒng)籌年起付標準如何計算的?

答:參保人在一個自然年度內(nèi)在各級醫(yī)院門診多次就診起付標準是累計計算的,醫(yī)保系統(tǒng)會根據(jù)實際情況自動計算。達到對應(yīng)等級醫(yī)院起付標準后,在同等級醫(yī)院政策范圍內(nèi)的費用就按比例報銷了;如果達到二級及以下醫(yī)院起付標準200元以后,再到三級或特三級醫(yī)院就診,就需要補起付標準差額200元或400元后,才能享受報銷待遇;如參保人先到特三級醫(yī)院就診,即使沒有達到起付標準600元,但起付標準累計超過400元了,再到三級及以下醫(yī)院就診即可享受報銷待遇。

問:職工門診醫(yī)療費用報銷金額如何計算?

答:門診醫(yī)療費用報銷金額=(門診醫(yī)療費用-目錄外費用-目錄內(nèi)先行自付費用-起付標準)×報銷比例

由此可以看出,門診醫(yī)療費用報銷金額是門診醫(yī)療總費用、目錄外費用、目錄內(nèi)先行自付費用、起付標準、報銷比例綜合計算的結(jié)果,如果目錄外費用多,醫(yī)保報銷就少。具體報銷情況可以通過“沈陽智慧醫(yī)?!盇PP首頁—“門診共濟”—“職工門診信息查詢”模塊查詢報銷明細。



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