區(qū)政府各相關(guān)委、辦、局，各街道辦事處，新涇鎮(zhèn)政府，各相關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將《2025年長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
上海市長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療保障局
2025年3月24日
2025年長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
??? 2025年，長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療保障工作要堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，按照市委、市政府、區(qū)委、區(qū)政府和國(guó)家醫(yī)保局、上海市醫(yī)保局部署要求，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)總基調(diào)、持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域改革創(chuàng)新，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)提升人民群眾健康保障水平。以“干字當(dāng)頭、奮力一跳”的精氣神，貫徹落實(shí)好《上海市醫(yī)療保障條例》，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)基本醫(yī)保擴(kuò)面提質(zhì)、醫(yī)保經(jīng)辦暖心惠民、基金運(yùn)行安全穩(wěn)健。為上海建設(shè)具有世界影響力的社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)際大都市、長(zhǎng)寧建設(shè)具有國(guó)際影響力的精品城區(qū)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
??? 一、著力減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保障兜底作用
??? 健全基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，配合建立并運(yùn)用好科學(xué)合理的參保工作綜合評(píng)價(jià)體系。逐層梳理、搭建形成“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息的精準(zhǔn)化、動(dòng)態(tài)化管理。持續(xù)打造長(zhǎng)寧的“寧”有“醫(yī)”靠全民參保宣傳品牌，營(yíng)造積極良好參保氛圍。落實(shí)基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高基本醫(yī)保保障水平。整合各類醫(yī)療保障數(shù)據(jù)信息，深入探索“醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)畫(huà)像”建設(shè)與應(yīng)用。優(yōu)化居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，提升居民大病費(fèi)用結(jié)算效率。落實(shí)醫(yī)療救助基金管理要求，完善本區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”資金使用管理，積極爭(zhēng)取慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。落實(shí)生育保險(xiǎn)政策，做好靈活就業(yè)人員納入保障范圍的政策宣傳和落實(shí)。落實(shí)國(guó)家漸進(jìn)式延遲法定退休年齡有關(guān)要求，配合研究完善并依規(guī)落實(shí)本市職工醫(yī)保繳費(fèi)年限等政策。
??? 二、深化支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效
??? 落實(shí)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，持續(xù)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)(DIP)改革和DIP2.0版分組落地，深化按病種分值床日付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式試點(diǎn)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。加大對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持力度，落實(shí)完善支付機(jī)制，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提質(zhì)增效。加強(qiáng)居保費(fèi)用管理，落實(shí)少兒居保住院費(fèi)用納入總額預(yù)算管理范圍。落實(shí)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍和創(chuàng)新藥入院支付支持舉措，做到“應(yīng)配盡配”。落實(shí)本市藥品和高值醫(yī)用耗材集采工作，做好各批次集采中選結(jié)果的落地執(zhí)行，開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)調(diào)研，加強(qiáng)政策宣傳解讀，推動(dòng)創(chuàng)新藥械“進(jìn)醫(yī)院”“進(jìn)目錄”，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
??? 三、全面對(duì)接長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度部署要求，完善工作體系
??? 深化本區(qū)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)一件事”應(yīng)用場(chǎng)景，拓展便捷化服務(wù)渠道，在“隨申辦”開(kāi)通在線支付功能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)結(jié)算“零跑動(dòng)”。實(shí)施失能等級(jí)評(píng)估與護(hù)理需求評(píng)估相融合，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的積極作用，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效性。探索建立護(hù)理服務(wù)品控體系，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的數(shù)字化、智能化管理。持續(xù)開(kāi)展全區(qū)護(hù)理服務(wù)技能大賽，選樹(shù)一批長(zhǎng)期照護(hù)師“首席技師”，穩(wěn)步推進(jìn)照護(hù)隊(duì)伍專業(yè)化和職業(yè)化進(jìn)程。
??? 四、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)
??? 落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度實(shí)施細(xì)則，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。拓展醫(yī)保智能監(jiān)管應(yīng)用場(chǎng)景，推動(dòng)本區(qū)中醫(yī)治療項(xiàng)目信息化，堅(jiān)持推進(jìn)“藥品追溯碼”采集及應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法行為。強(qiáng)化部門協(xié)作，嚴(yán)格按照本市涉企行政檢查工作要求，推動(dòng)跨部門綜合監(jiān)管形成合力，綜合運(yùn)用行刑銜接、行紀(jì)銜接、行檢銜接等手段，全鏈條打擊欺詐騙保行為。加強(qiáng)機(jī)構(gòu)常態(tài)化自查自糾工作和審核工作，穩(wěn)步開(kāi)展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治工作。
??? 五、數(shù)字賦能醫(yī)保服務(wù)，提升經(jīng)辦服務(wù)效能
??? 深化人工智能、大模型應(yīng)用，提供精準(zhǔn)的醫(yī)保咨詢和業(yè)務(wù)辦理，持續(xù)優(yōu)化和拓展移動(dòng)支付應(yīng)用，擴(kuò)大“一碼付”和刷臉認(rèn)證支付范圍，推進(jìn)“一碼付”與“刷臉付”深度融合，助力醫(yī)保碼推廣應(yīng)用，不斷深化便捷就醫(yī)服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。優(yōu)化“出生一件事”辦理，暢通憑出生醫(yī)學(xué)證明即可辦理新生兒參保服務(wù)流程。提升生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)效能，對(duì)符合條件人群在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)實(shí)現(xiàn)“免申即享”。配合加強(qiáng)長(zhǎng)三角地區(qū)跨省就醫(yī)信息共享，推進(jìn)示范區(qū)電子票據(jù)(自費(fèi))零星報(bào)銷“免申即享”。延伸醫(yī)保工作觸角，助力上海虹橋海外人才一站式服務(wù)中心建設(shè)，推進(jìn)更多醫(yī)保業(yè)務(wù)融合辦理。在醫(yī)保電子錢包試點(diǎn)互轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大個(gè)人賬戶結(jié)余資金跨省共濟(jì)范圍。加強(qiáng)醫(yī)保藥品外配處方管理，全面推進(jìn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)應(yīng)用。推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保影像云建設(shè)落地應(yīng)用，積極探索醫(yī)保數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)利用的保障機(jī)制和應(yīng)用場(chǎng)景。探索擴(kuò)大醫(yī)保服務(wù)下沉試點(diǎn)范圍。
??? 六、強(qiáng)化法治和規(guī)劃引領(lǐng)，探索醫(yī)保創(chuàng)新治理
??? 貫徹落實(shí)《上海市醫(yī)療保障條例》，加強(qiáng)宣傳解讀。配合推動(dòng)上海市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)的完成。嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，關(guān)注并嚴(yán)格落實(shí)于行政執(zhí)法全過(guò)程。試點(diǎn)推進(jìn)基于協(xié)議管理的線上考核評(píng)價(jià)，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理。壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用主體責(zé)任。做好醫(yī)保宣傳、政策解讀工作，加強(qiáng)輿情應(yīng)對(duì)處置，營(yíng)造良好改革氛圍。
??? 七、加強(qiáng)黨的建設(shè)，深化全面從嚴(yán)治黨
??? 堅(jiān)持用改革精神和嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)管黨治黨，持續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，深化落實(shí)“第一議題”制度，堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”。把強(qiáng)化理論武裝同提升政治能力更好結(jié)合起來(lái)，深入開(kāi)展貫徹中央八項(xiàng)規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，鞏固深化主題教育和黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，持續(xù)加強(qiáng)理想信念教育，常態(tài)化開(kāi)展警示教育，提升警示教育效果。增強(qiáng)學(xué)習(xí)教育針對(duì)性實(shí)效性。深化“四責(zé)協(xié)同”機(jī)制建設(shè)，推動(dòng)主體責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任、職能部門監(jiān)管職責(zé)同向發(fā)力。強(qiáng)化黨建引領(lǐng)，開(kāi)展“強(qiáng)黨建、守底線、嚴(yán)整治，打造醫(yī)保鐵軍”專項(xiàng)行動(dòng)。堅(jiān)持正確的選人用人導(dǎo)向，突出政治標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)干部教育管理，提升干部履職和專業(yè)能力，打造“人民在我心中”的高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍。
??? 持續(xù)深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題治理。突出“關(guān)鍵之年要有關(guān)鍵之舉”，主動(dòng)順應(yīng)要求，抓好2025年醫(yī)保基金管理集中整治實(shí)施推進(jìn)。聚焦監(jiān)督重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整合各類監(jiān)督力量，形成監(jiān)督合力。聚焦醫(yī)?；鸸芾怼⑹褂?、監(jiān)督等方面開(kāi)展重點(diǎn)治理;深入推進(jìn)風(fēng)腐同查同治，全力配合紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)工作，健全問(wèn)題線索移送機(jī)制，貫通融合各類監(jiān)督，強(qiáng)化監(jiān)督合力，努力營(yíng)造風(fēng)清氣正的良好政治生態(tài)，奮力推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展邁出新步伐。