??? 為深入貫徹國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》要求，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的自我管理主體責(zé)任，國家醫(yī)保局近日在全國范圍啟動2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。
??? 據(jù)國家醫(yī)保局披露，2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。
??? 重點(diǎn)聚焦2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)
??? 國家醫(yī)保局針對2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，以及零售藥店常見問題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單。
??? 各級醫(yī)保部門要對照本問題清單以及國家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個(gè)領(lǐng)域問題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。
??? 對本省份適用的問題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減。
??? 對本省份診療項(xiàng)目名稱不同、但有同類可替代項(xiàng)目的，應(yīng)按本省份政策修訂后采用。
??? 對已明確問題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進(jìn)一步細(xì)化豐富。
??? 各省份本地化的問題清單，應(yīng)于2025年1月20日前通過郵箱報(bào)國家醫(yī)保局備案。
??? 各級醫(yī)保部門今年3月底前開展自查自糾
??? 2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對2023—2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。
??? 要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識、扎實(shí)開展自查自糾，對清單指出的問題逐項(xiàng)核對，對診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。
??? 各級醫(yī)保部門可以主動開展數(shù)據(jù)分析，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。
??? 國家醫(yī)保局將通過“四不兩直”方式開展飛行檢查
??? 2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。
??? 對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理。
??? 對經(jīng)反復(fù)動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通。
??? 對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，進(jìn)行支付資格記分管理。
??? 對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。
??? 附：通知全文
??? 國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知
??? 醫(yī)保函〔2025〕2號
??? 各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
??? 為深入貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》要求，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，國家醫(yī)保局決定在全國范圍開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
??? 一、制定問題清單
??? 國家醫(yī)保局針對2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，以及零售藥店常見問題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}清單(詳見附件1—4)。
??? 各級醫(yī)保部門要對照本問題清單以及國家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個(gè)領(lǐng)域問題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。對本省份適用的問題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減;對本省份診療項(xiàng)目名稱不同、但有同類可替代項(xiàng)目的，應(yīng)按本省份政策修訂后采用;對已明確問題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進(jìn)一步細(xì)化豐富。
??? 各省份本地化的問題清單，應(yīng)于2025年1月20日前通過郵箱報(bào)國家醫(yī)保局備案。
??? 二、組織自查自糾
??? 2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對2023—2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識、扎實(shí)開展自查自糾，對清單指出的問題逐項(xiàng)核對，對診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；稹８骷夅t(yī)保部門可以主動開展數(shù)據(jù)分析，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。
??? 三、開展抽查復(fù)查
??? 2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理;對經(jīng)反復(fù)動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通;對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，進(jìn)行支付資格記分管理。對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。
??? 各地工作中遇到重大問題，及時(shí)向國家醫(yī)保局報(bào)告。
??? 附件：
??? 1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025版)——腫瘤類
??? 2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025版)——麻醉類
??? 3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025版)——重癥醫(yī)學(xué)類
??? 4、定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025版)
