??2019年5月，湘潭市獲批全國第一批DRG付費改革國家試點城市，拉開了湘潭醫(yī)保改革具體路徑與辦法的序幕。2024年9月，實現(xiàn)全市全部醫(yī)療機構住院DRG付費全覆蓋。DRG支付方式改革進一步促進了醫(yī)保和醫(yī)院精細化管理，也提高了監(jiān)管難度。面對復雜多變的基金監(jiān)管形勢，湘潭市醫(yī)療保障局積極探索DRG監(jiān)管新路徑、新方法，用智能審核積極賦能醫(yī)?；斯ぷ?。
??本期文章為湘潭市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長黃艷艷、四級調研員章奮強、基金監(jiān)管科科長劉勇署名文章，刊發(fā)在《中國醫(yī)療保險》雜志2025年1期，主要介紹湘潭市DRG智能審核的工作情況、經(jīng)驗與思考。
??針對DRG費用審核過程中人工審核篩查效率低、覆蓋范圍小，數(shù)據(jù)篩查規(guī)則簡單、精準度不高等問題，湖南省湘潭市醫(yī)保局積極探索DRG監(jiān)管新路徑、新方法，采取“四個結合”工作舉措，在湘潭醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)構建基于DRG的智能審核模型，進一步推動建立更加規(guī)范化、精細化的醫(yī)保基金管理模式。2024年4月DRG智能審核模型建立以來，湘潭市醫(yī)保局分批完成2023年下半年15家二級以上醫(yī)院16萬條住院數(shù)據(jù)篩查，審核發(fā)現(xiàn)問題病歷占DRG結算病歷的5%左右，截至2024年11月底，追回DRG付費基金200余萬元。
??電子病歷和兩張清單相結合夯實審核基礎
??病歷資料是智能審核的基礎，其結構化程度和書寫質量，關系著各項監(jiān)測指標的完整性和提取結果。以往定點醫(yī)療機構在醫(yī)保結算系統(tǒng)中只上傳費用清單、疾病診斷信息，缺少手術記錄、診療經(jīng)過、檢查化驗等關鍵數(shù)據(jù)，難以適應DRG智能審核。
??為此，湘潭市醫(yī)保局發(fā)布《關于加快推進定點醫(yī)療機構電子病歷上傳工作的通知》，在全省率先啟動電子病歷上傳工作。在市醫(yī)保局的精心指導和嚴格督導下，湘潭市定點醫(yī)療機構上傳入院記錄、出院記錄、醫(yī)囑、手術記錄、死亡記錄等重要病歷資料至湘潭數(shù)據(jù)專區(qū)。湘潭市醫(yī)保局明確定點醫(yī)療機構上傳電子病歷至湘潭數(shù)據(jù)專區(qū)的時限：2024年上半年，定點醫(yī)療機構完成2023年下半年住院電子病歷上傳工作；2024年下半年起，電子病歷于歸檔之日起10個工作日內上傳。DRG智能審核時，審核系統(tǒng)將上傳的電子病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)保結算清單、住院收費清單“兩張清單”綜合分析比對，比對“兩張清單”項目內容與電子病歷關鍵診療信息是否相印證。
??湘潭市醫(yī)保局工作人員演示DRG反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)測模型。
??智能審核和人工審核相結合提升審核精度
??從湘潭市實際情況來看，全市各定點醫(yī)療機構一個月產(chǎn)生的住院病歷超4萬份，如果單靠人工逐份檢查會耗費大量時間；如果按比例抽審，一些違規(guī)問題則會遺漏。對此，湘潭市醫(yī)保局采取智能審核和人工審核相結合的方式，提升DRG監(jiān)管審核質效。
??智能審核的關鍵是規(guī)則庫、知識庫的構建。判斷按項目付費是否違規(guī)，只需審核單個項目的收費或診療是否合規(guī)即可。DRG規(guī)則設置更復雜，需要關聯(lián)更多數(shù)據(jù)，結合分析多個項目。
??湘潭市醫(yī)保局堅持從易到難、以循序漸進原則逐步完善審核規(guī)則。第一批規(guī)則以篩查主要診斷和主要手術、操作填報準確性為主；第一批規(guī)則成熟后，建立第二批篩查其他診斷和手術、操作填報準確性的規(guī)則。目前，已建立兩批規(guī)則。在規(guī)則應用過程中，湘潭市充分聽取臨床專家、病案專家意見建議，對醫(yī)院有異議的篩查規(guī)則，由專家反復論證、完善調整后，逐步確立針對高套多編、低標住院、分解住院、服務不足、轉嫁費用等10類智能審核系統(tǒng)編碼審核規(guī)則。同時，在智能審核系統(tǒng)中建立常見疾病資源消耗圖譜，主要診斷、主要手術對應的收費項目和耗材圖譜，臨床診療知識庫等。
??知識庫、規(guī)則庫搭建完成后，智能審核系統(tǒng)自動識別并提取病歷關鍵信息，進行智能編碼、分組，自動與定點醫(yī)療機構上傳的數(shù)據(jù)進行比對，從而發(fā)現(xiàn)高編低編多編和違規(guī)收費等疑點問題。對這些疑點數(shù)據(jù)，審核人員進行再審核，并與相關醫(yī)療機構管理人員展開充分討論，刪除假陽性數(shù)據(jù)，再將問題病歷下發(fā)至定點醫(yī)療機構進行自查。
??指標監(jiān)測和疑點審核相結合鎖定審核重點
??運行指標監(jiān)測是審核的方向標。湘潭市醫(yī)保局建立了10種動態(tài)監(jiān)測指標，包括結算人次、CMI值、14天重復住院率、自付比例、手術操作占比、MCC/CC占比、醫(yī)療費用結構占比、時間指數(shù)以及費用指數(shù)等。智能審核系統(tǒng)將定點醫(yī)療機構的監(jiān)測指標進行同比、環(huán)比以及與同級同類醫(yī)療機構相比，對數(shù)據(jù)變動幅度較大、在全市同類醫(yī)院中排名前10和后10的醫(yī)院進行重點篩查，可及時篩查出高套多編、分解住院以及低標住院等違規(guī)行為發(fā)生風險較高的醫(yī)院。將上述篩查結果再與智能審核模型疑點數(shù)據(jù)相結合，對監(jiān)測指標異常和審核疑點較多的醫(yī)院再重點核查。例如，14天內重復住院率較高的，智能審核系統(tǒng)會提示分解住院風險；CMI值突然增高或持續(xù)增高的，提示高套多編風險；低權重組結算病例數(shù)占比較多或在同等級醫(yī)院排名靠前的，提示低標住院風險。某二級醫(yī)院在DRG智能審核中多次被指標監(jiān)測提示存在醫(yī)療費用結構不合理的問題。經(jīng)過智能審核系統(tǒng)的進一步分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院在診療過程中疑似存在過度使用高值耗材和藥品的情況。針對這一問題，湘潭市醫(yī)保局及時與醫(yī)院溝通并下達整改通知，要求其及時整改，優(yōu)化診療流程和費用管理機制，整改醫(yī)療費用結構不合理等問題。
??此外，湘潭市醫(yī)保局出臺《湘潭市DRG付費監(jiān)督管理暫行辦法》，明確高套多編、服務不足等DRG付費改革中新發(fā)生問題的概念和基金損失計算方法，對造成基金損失的進行行政處罰、信用扣分等處理。定點醫(yī)療機構為避免行政處罰、信用扣分從而影響考核，積極配合智能審核模型篩查疑點數(shù)據(jù)進行自查，主動退繳違法違規(guī)資金，自律意識得到明顯提高，醫(yī)療保障結算清單準確率提升至95%以上。
??線上傳輸和遠程審核相結合提高審核效率
??資料的快捷傳送是提升審核效率的重要手段。湘潭市醫(yī)保局以湖南省醫(yī)保信息平臺為依托、湘潭數(shù)據(jù)專區(qū)為基礎，指導全市醫(yī)療機構借助專有的數(shù)據(jù)傳輸通道和加密技術上傳電子病歷，在防止數(shù)據(jù)泄露或篡改的同時提高數(shù)據(jù)傳送效率。上傳電子病歷后，智能審核模型可以快速抓取與精準分析出院記錄、手術記錄、收費清單等關鍵信息，并與醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)進行實時比對，迅速識別出可能存在的高套多編、分解住院等違規(guī)行為，及時在線下發(fā)放審核結果。例如，電子病歷主要診斷是惡性腫瘤免疫治療，而費用清單中并沒有免疫治療藥物，這時智能審核模型需要識別電子病歷醫(yī)囑中是否有患者在“雙通道”藥店購買的免疫治療藥物，病歷中是否有免疫治療藥物效果評價等記錄，不能僅憑費用清單來簡單判斷有無免疫治療，以防止“誤判”。借助該平臺，病歷審核周期由以往的60天縮短至15天。評審專家也無須親臨現(xiàn)場，遠程登錄系統(tǒng)即可輕松查閱到患者所有相關的電子病歷資料，并對醫(yī)院有異議的病歷進行線上復審。這種“無紙化、跨地區(qū)”的審核模式，極大地提高了審核的便捷性、及時性。