第一章??總??則
第一條??為進(jìn)一步建立健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào))《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障制度的通知》(內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào))要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?本細(xì)則適用于我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員。
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第二章?個(gè)人賬戶管理
第三條?自2022年10月1日起，在職職工個(gè)人賬戶按照本 人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，退休人員以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老 金為基數(shù)，按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶，2023年起按照2% 比例定額劃入個(gè)人賬戶；辦理在職轉(zhuǎn)退休人員，從退休次月起變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例。
第四條?個(gè)人賬戶使用范圍。
(一)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；
(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
(三)個(gè)人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
第五條??個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第六條??個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，個(gè)人賬戶余額可以轉(zhuǎn)移使用。無(wú)法轉(zhuǎn)移使用的，其余額應(yīng)當(dāng)退還本人；參保人員死亡的，其個(gè)人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人。
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第三章??門診共濟(jì)制度
第七條??增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用保障機(jī)制。
第八條??門診統(tǒng)籌嚴(yán)格按照自治區(qū)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍執(zhí)行。
第九條??在一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用),統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元(個(gè)人賬戶資金和現(xiàn)金支付累計(jì)計(jì)算), 年度內(nèi)最高支付限額為在職職工4000元、退休人員5000元。起 付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工支 付比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,退休人 員增加5個(gè)百分點(diǎn)。隨著基金收入的增加和支撐能力的提升，逐步提高支付比例。
第十條??門診統(tǒng)籌最高支付限額納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算，不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
第十一條??實(shí)行門診統(tǒng)籌“雙通道”管理，支持外配處方在“雙通道”定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，“雙通道”定點(diǎn)零售藥店按照二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第十二條??職工參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌支付范圍，實(shí)現(xiàn)異地門診費(fèi)用直接結(jié)算。
第十三條??原有政策中計(jì)入住院結(jié)算的門診費(fèi)用不再計(jì)入住院費(fèi)用結(jié)算，均按照門診統(tǒng)籌待遇支付。
第十四條??按照自治區(qū)要求落實(shí)統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢特病病種保障范圍。
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第四章?基金結(jié)算
第十五條??參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的
符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由門診統(tǒng)籌基金按比例支付。參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，?實(shí)現(xiàn)異地門診費(fèi)用直接結(jié)算前，需先行墊付后到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第十六條??參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
第十七條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月10日前將門診統(tǒng)籌費(fèi)用臺(tái)賬 報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月做好結(jié)算工作，確保及時(shí)撥付。
第十八條?積極探索門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。
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第五章??管理與監(jiān)督
第十九條??醫(yī)療保障和財(cái)政部門要高度重視，建立部門協(xié)同機(jī)制，抓好工作落實(shí)。要壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)療保障部門監(jiān)管責(zé)任、各區(qū)政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為、
第二十條??市區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌工作的組織協(xié)調(diào)，做好基金預(yù)算管理，強(qiáng)化基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)，完善經(jīng)辦、稽核、支付等崗位的相互制約機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)；市區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌基金的籌集、監(jiān)管、審核和給付等工作，負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度。
第二十一條??參保職工就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑?證或社會(huì)保障卡等參保憑證。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)核對(duì)其身份，確保人證相符。
第二十二條?加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核，建立對(duì)?個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理及收支情況統(tǒng)計(jì)記賬，定期做好醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)對(duì)賬工作。
第二十三條??門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。
(一)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品醫(yī)用耗材、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、違規(guī)開(kāi)具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用；
(二)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行日常檢查和年度考核，日常檢查情況與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算掛鉤，年度考核結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)金返還掛鉤。
第二十四條??創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
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第六章??附??則
第二十五條?根據(jù)醫(yī)?；鹗杖肭闆r和可支撐能力，待遇政策標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門依據(jù)自治區(qū)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十六條?本實(shí)施細(xì)則自2022年10月1日起執(zhí)行。