??? 為深化醫(yī)療保障制度改革，維護(hù)醫(yī)保基金安全，汕尾市緊扣《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》要求，以“制度筑基、技術(shù)賦能、監(jiān)管協(xié)同”為主線，高效推進(jìn)醫(yī)保支付“駕照式記分”管理工作。截至目前，全市醫(yī)保支付資格管理承諾書(shū)上傳率達(dá)99.64%，率先完成質(zhì)控規(guī)則校驗(yàn)、電子印章申請(qǐng)等核心任務(wù)，為醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新提供實(shí)踐樣本。
??? 一、高位統(tǒng)籌，構(gòu)建責(zé)任閉環(huán)管理體系
??? 一是聚焦政策落地，建立“清單化+動(dòng)態(tài)化”機(jī)制。自省級(jí)政策印發(fā)以來(lái)，汕尾市迅速構(gòu)建“政府統(tǒng)籌、部門(mén)協(xié)同、分級(jí)落實(shí)”工作格局。市政府分管領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門(mén)聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)實(shí)施細(xì)則，并建立定期調(diào)度機(jī)制，制定報(bào)送任務(wù)工作清單，明確業(yè)務(wù)科室、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“三責(zé)任”，實(shí)行“每月調(diào)度+每日通報(bào)”。通過(guò)粵政易工作群實(shí)時(shí)跟蹤進(jìn)度，局主要領(lǐng)導(dǎo)親自調(diào)度，局分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)推動(dòng)，形成“部署-落實(shí)-反饋-督辦”閉環(huán)管理，確保各項(xiàng)任務(wù)按時(shí)間節(jié)點(diǎn)有序推進(jìn)。
??? 二是聚焦思想破冰，實(shí)施“精準(zhǔn)化+立體化”工程。針對(duì)部分機(jī)構(gòu)認(rèn)知偏差問(wèn)題，創(chuàng)新開(kāi)展“三個(gè)一”宣貫行動(dòng)：舉辦一場(chǎng)高規(guī)格培訓(xùn)會(huì)，3月13日邀請(qǐng)專家對(duì)全市200余名醫(yī)保干部、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人開(kāi)展專題授課；打造一個(gè)全媒體矩陣，通過(guò)微信公眾號(hào)、官網(wǎng)發(fā)布政策解讀12篇，結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月、法治化營(yíng)商環(huán)境普法活動(dòng)，發(fā)放宣傳手冊(cè)5000余份；建立一套答疑機(jī)制，組建政策咨詢專班，通過(guò)電話以及12345、“粵醫(yī)?！逼脚_(tái)實(shí)時(shí)解答機(jī)構(gòu)疑問(wèn)800余次，推動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)執(zhí)行”向“主動(dòng)參與”轉(zhuǎn)變。
??? 二、技術(shù)驅(qū)動(dòng)，打造智能監(jiān)管數(shù)字底座
??? 一是聚力系統(tǒng)聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)“全機(jī)構(gòu)+全流程”管理。聚焦數(shù)據(jù)壁壘問(wèn)題，成立技術(shù)專班開(kāi)展“清零攻堅(jiān)”行動(dòng)。針對(duì)前期僅39家機(jī)構(gòu)接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)兩定協(xié)同子系統(tǒng)的現(xiàn)狀，通過(guò)“一對(duì)一”技術(shù)指導(dǎo)、“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”故障排查，推動(dòng)全市751家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于5月20日前全部完成系統(tǒng)接入，實(shí)現(xiàn)人員信息采集、備案、記分等10項(xiàng)核心業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”。
??? 二是聚力功能升級(jí)，構(gòu)建“智能化+標(biāo)準(zhǔn)化”模型。按照“提前三天、質(zhì)量?jī)?yōu)先”原則，重點(diǎn)突破兩項(xiàng)創(chuàng)新；一項(xiàng)是率先完成質(zhì)控規(guī)則校驗(yàn)，建立包含20類常見(jiàn)違規(guī)行為的智能校驗(yàn)?zāi)Ｐ?，?shí)現(xiàn)違規(guī)行為自動(dòng)識(shí)別率達(dá)90%；另一項(xiàng)是提前完成電子印章申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦端審簽業(yè)務(wù)100%電子化，審批效率提升50%。其中，記分維護(hù)功能支持“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)累積記分、多人違規(guī)批量處理”等場(chǎng)景，操作效率提升80%。
??? 三、數(shù)據(jù)治理，夯實(shí)精細(xì)管理基層基礎(chǔ)
??? 一是強(qiáng)化編碼治理，落實(shí)“全口徑+動(dòng)態(tài)化”管控。對(duì)標(biāo)全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展編碼攻堅(jiān)行動(dòng)：全面采集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)保結(jié)算審核人員及零售藥店負(fù)責(zé)人信息，5月14日前即完成5007條人員編碼維護(hù)；建立“季度更新+實(shí)時(shí)糾錯(cuò)”動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，通過(guò)機(jī)構(gòu)自查、部門(mén)抽查、系統(tǒng)核查三級(jí)校驗(yàn)，確保編碼準(zhǔn)確率達(dá)99.8%。統(tǒng)一編碼體系打通了跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)壁壘，為智能監(jiān)管提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支撐。
??? 二是強(qiáng)化承諾管理，推行“標(biāo)準(zhǔn)化+精準(zhǔn)化”模式。將承諾書(shū)上傳作為基礎(chǔ)工程，實(shí)施“雙軌攻堅(jiān)”：聚焦上傳軌道，建立“紅黃藍(lán)”進(jìn)度預(yù)警機(jī)制，對(duì)上傳率后兩名的縣（市、區(qū)）實(shí)施紅牌督辦，對(duì)緊隨其后兩名的進(jìn)行黃牌預(yù)警，通過(guò)公布明細(xì)、每日銷號(hào)、領(lǐng)導(dǎo)檢收等方式，推動(dòng)兩定機(jī)構(gòu)于5月20日前實(shí)現(xiàn)應(yīng)傳盡傳；聚焦校驗(yàn)軌道，建立“三審三?！辟|(zhì)量管控體系，通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)、人工逐份審核、隨機(jī)抽樣復(fù)核，確保承諾書(shū)簽署規(guī)范率達(dá)100%，清理重復(fù)數(shù)據(jù)320條，數(shù)據(jù)質(zhì)量位居我省前列。
??? 四、協(xié)同共治，構(gòu)建全域覆蓋監(jiān)管格局
??? 一是堅(jiān)持部門(mén)協(xié)同，建立“信息共享+聯(lián)合懲戒”機(jī)制。構(gòu)建“醫(yī)保牽頭、部門(mén)協(xié)同、結(jié)果互認(rèn)”監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)保部門(mén)每月向衛(wèi)健、藥監(jiān)部門(mén)推送記分?jǐn)?shù)據(jù)，衛(wèi)健部門(mén)將記分結(jié)果與醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核掛鉤；藥監(jiān)部門(mén)將記分情況納入藥店信用評(píng)級(jí)，對(duì)違規(guī)藥店實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。同時(shí)建立“反向通報(bào)”機(jī)制，衛(wèi)健、藥監(jiān)部門(mén)向醫(yī)保移送涉嫌欺詐騙保線索，并聯(lián)合查處違規(guī)案件，形成“監(jiān)管-處置-反饋”閉環(huán)。
??? 二是堅(jiān)持社會(huì)參與，創(chuàng)新“行業(yè)自律+公眾監(jiān)督”模式。構(gòu)建“三位一體”社會(huì)監(jiān)督體系：邀請(qǐng)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)專家參與政策制定，聘請(qǐng)組建15名社會(huì)監(jiān)督員；設(shè)立20萬(wàn)元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金，出臺(tái)《欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，2024?年以來(lái)受理舉報(bào)線索10條，查實(shí)8條，追回違規(guī)醫(yī)保違規(guī)金額30.94萬(wàn)元。通過(guò)社會(huì)力量參與，形成“人人參與監(jiān)管、全民守護(hù)基金”的良好氛圍。
??? 雖然汕尾市在醫(yī)保支付“駕照式記分”管理工作中取得了階段性成效，但仍存在一些問(wèn)題和不足，如部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)記分結(jié)果應(yīng)用不夠深入、信息化系統(tǒng)功能有待進(jìn)一步優(yōu)化等。下一步，汕尾市將以釘釘子精神持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付“駕照式記分”管理，確保6月底前見(jiàn)實(shí)效，并通過(guò)制度創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、監(jiān)管創(chuàng)新，構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制，為醫(yī)?；鸢踩畏雷o(hù)網(wǎng)，全力推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
