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河北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法》的通知
發(fā)布時間:2025/05/26 信息來源:查看

各市(含定州、辛集市)醫(yī)療保障局,雄安新區(qū)公共服務(wù)局,局屬各單位:

??? 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,推動我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,省醫(yī)療保障局制定了《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

河北省醫(yī)療保障局

2025年5月16日

河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法

第一章 總 ?則

??? 第一條 ?為加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,提高醫(yī)療保障基金使用效率,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我省實(shí)際,制定本辦法。

??? 第二條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,為參保人提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

??? 第三條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核遵循公平公正、科學(xué)規(guī)范、正向引導(dǎo)、動態(tài)調(diào)整的原則,堅持激勵與約束并重,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理,不斷提升服務(wù)質(zhì)效。

??? 第四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核按屬地化原則,醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的指導(dǎo)和監(jiān)督,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的組織和實(shí)施。

第二章 考核管理

????第五條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核分為線上考核和線下考核??己说闹饕獌?nèi)容為執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量等??己艘罁?jù)數(shù)據(jù)分析及日常檢查結(jié)果進(jìn)行評分。

??? 第六條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核滿分為100分,評分指標(biāo)設(shè)置扣分項和加分項,未按規(guī)定完成的項目扣除一定分值,完成加分項規(guī)定的項目加上一定分值,考核分?jǐn)?shù)為各項得分合計,總得分不超過100分。

??? 第七條??加分項側(cè)重深度參與醫(yī)保改革、階段性重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)、政策宣傳培訓(xùn)等工作的配合及完成情況。鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將醫(yī)保部門考核項目列入內(nèi)部績效管理及評優(yōu)評先內(nèi)容。

??? 第八條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核按自然年度進(jìn)行,采取日??己伺c年終考核相結(jié)合,原則上每年3月底前完成上年度考核。

??? 第九條??考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終清算、質(zhì)量保證金扣除、監(jiān)管等級分類、協(xié)議續(xù)簽、定點(diǎn)退出等掛鉤。

??? (一)與年終清算掛鉤

??? 考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終清算掛鉤,具體結(jié)算方式按相關(guān)政策執(zhí)行。

??? (二)與質(zhì)量保證金扣除掛鉤

??? 年度考核得分≥90分的,不扣除質(zhì)量保證金;60分≤年度考核得分<90分的,較90分每低1分扣除質(zhì)量保證金1%;考核得分<60分的,扣除全部質(zhì)量保證金。

??? (三)與監(jiān)管等級分類、協(xié)議續(xù)簽、定點(diǎn)退出掛鉤

??? 監(jiān)管等級分為A、B、C、D四個等級,評級標(biāo)準(zhǔn)如下:

??? 1.考核得分≥90分的為A級,按照0.5倍日常監(jiān)管頻次進(jìn)行稽核;

??? 2.70分≤考核得分<90分的為B級,按照日常監(jiān)管頻次進(jìn)行稽核;

??? 3.60分≤考核得分<70分的為C級,列為重點(diǎn)監(jiān)管對象,按照 1.5 倍日常監(jiān)管頻次進(jìn)行稽核,限期整改,整改到位后續(xù)簽服務(wù)協(xié)議,整改不到位的,不再續(xù)簽協(xié)議;

??? 4.考核得分<60分的為D級,在1.5倍日常監(jiān)管頻次基礎(chǔ)上,列為專項稽核對象,暫停醫(yī)保服務(wù)3個月,并限期整改,整改到位后續(xù)簽服務(wù)協(xié)議,整改不到位的,不再續(xù)簽協(xié)議。

??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連續(xù)兩年考核為C級的,暫停醫(yī)保服務(wù)3個月;連續(xù)兩年考核為D級的,解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

??? 年度內(nèi)出現(xiàn)重大負(fù)面輿情,造成重大后果并被國家醫(yī)保局通報批評的,考核等級降兩檔;出現(xiàn)負(fù)面輿情,造成嚴(yán)重后果并被省醫(yī)保局通報批評的,考核等級降一檔。

??? 檢查中發(fā)現(xiàn)存在協(xié)議規(guī)定的需解除服務(wù)協(xié)議情形的,考核一票否決。

??? 第十條??考核年度內(nèi)因新增納入等原因履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議不滿6個月的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),納入下一年度考核。已滿6個月未滿1年的,參加當(dāng)年度考核。

??? 第十一條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)問題被醫(yī)療保障部門解除服務(wù)協(xié)議的,扣除全部質(zhì)量保證金,不再納入當(dāng)年度考核。如涉及其他違規(guī)違約費(fèi)用,不予撥付或予以追回。

??? 第十二條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因停業(yè)或歇業(yè)等自身原因申請終止服務(wù)協(xié)議的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在終止協(xié)議前組織考核,核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行期間有無違規(guī)違約問題。有違規(guī)違約問題的,追回全部違規(guī)違約費(fèi)用,并扣除相應(yīng)質(zhì)量保證金,無違規(guī)違約問題的,不扣除質(zhì)量保證金。

??? 第十三條??考核結(jié)果納入醫(yī)療保障信用體系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將年度考核結(jié)果報告同級醫(yī)療保障行政部門。

??? 第十四條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在考核中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的違法違規(guī)線索時,要及時將有關(guān)線索移送醫(yī)療保障行政部門。

??? 第十五條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在考核結(jié)束后向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報考核結(jié)果,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對考核結(jié)果有異議的,在接到考核結(jié)果通報5個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面提出復(fù)核申請,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織復(fù)核,并作出復(fù)核意見。逾期未提出申請的,視為認(rèn)同。

第三章 附 ??則

??? 第十六條??各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合工作實(shí)際,可對考核內(nèi)容及評分作出調(diào)整。

??? 第十七條??本辦法由河北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

??? 第十八條??本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。



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