醫(yī)保函〔2019〕117號(hào)
張光奇委員:
您提出的關(guān)于完善全國異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)政策的提案收悉。經(jīng)商財(cái)政部,現(xiàn)答復(fù)如下:
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是重要的民生工程,領(lǐng)導(dǎo)重視,群眾期待,社會(huì)關(guān)注。長(zhǎng)期以來,異地就醫(yī)“跑腿”報(bào)銷難、“墊支”負(fù)擔(dān)重問題一直是流動(dòng)人口、隨遷老人的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)和難點(diǎn)問題,嚴(yán)重影響人民群眾合情合理的跨省就醫(yī)需求。開展跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算,讓數(shù)據(jù)多跑路,群眾少跑腿,為群眾提供更加便捷高效的服務(wù),讓醫(yī)保服務(wù)更加人性化,就是落實(shí)“以人民為中心”發(fā)展理念的具體體現(xiàn),能夠大力提升人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感。
目前,跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已在全國全面開展,所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū),各類參保人員、主要外出人員,重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng),系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn),結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升,越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利。截至2019年6月底,跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為18962家,其中二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16297家,國家平臺(tái)備案人數(shù)431萬。自2017年1月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作啟動(dòng)以來,累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算268萬人次,醫(yī)療費(fèi)用644.1億元,基金支付377.7億元,基金支付比例58.6%。其中2019年1-6月份,累計(jì)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算115.4萬人次,醫(yī)療費(fèi)用276.1億元,基金支付161.2億元,基金支付比例58.4%,日均直接結(jié)算6376人次。
一、關(guān)于開展異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的建議
考慮到全國各統(tǒng)籌區(qū)門診政策不統(tǒng)一,待遇保障水平差異大;醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)水平不一,藥品、醫(yī)用耗材代碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一;門診就醫(yī)結(jié)算頻次高、結(jié)算量大,單筆結(jié)算金較小,醫(yī)保信息系統(tǒng)承載能力不夠等原因,當(dāng)前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決參保群眾的住院醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算,跨省門診異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未在全國開展。目前,長(zhǎng)三角地區(qū)上海、江蘇、浙江、安徽三省一市已于2018年9月開展門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作。2019年6月22日,京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議簽署儀式在天津舉行,京津冀門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)正式啟動(dòng)。下一步,我們將加強(qiáng)指導(dǎo),鼓勵(lì)有條件有意愿的區(qū)域可以探索開展跨省門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn),同時(shí)也將加強(qiáng)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算調(diào)研,總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn),不斷滿足參保群眾的異地就醫(yī)需求。
二、關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),循序漸進(jìn)統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄,減少異地就醫(yī)待遇差的建議
目前,基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,主要有以下原因:一是在三大目錄設(shè)計(jì)之初,由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運(yùn)行情況不同,未對(duì)全國醫(yī)保目錄作統(tǒng)一規(guī)定。如原勞動(dòng)和社會(huì)保障部等7部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號(hào))規(guī)定,各?。▍^(qū)、市)可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。對(duì)于診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,原勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部委出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào))采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的范圍。在此基礎(chǔ)上各?。▍^(qū)、市)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運(yùn)行等實(shí)際情況,采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本地的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄。二是全國藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一,目前各省份目錄代碼不兼容,要統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄,先要統(tǒng)一編碼規(guī)則,各省份三大目錄編碼要完成與國家統(tǒng)一編碼的轉(zhuǎn)換,工作量大。
目前我們也正在研究修訂《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理辦法》,建立完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保目錄調(diào)整工作。同時(shí)還將修訂《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》,建立符合國情、基金可承受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),也正在開展藥品、診療項(xiàng)目等的全國編碼統(tǒng)一,為全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作打下基礎(chǔ)。
由于全國醫(yī)保目錄不統(tǒng)一,為便捷參保群眾跨省就醫(yī),方便醫(yī)生按照就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù),跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采用“參保地待遇,就醫(yī)地目錄”政策,不可避免存在待遇差問題。
目前我局正在制定《醫(yī)療保障待遇清單》和醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),逐步明確醫(yī)療保障政策調(diào)整權(quán)限,規(guī)范決策流程,加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)。下一步我局在完善醫(yī)保目錄管理工作的同時(shí),也將進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)政策,逐步減小待遇差,為參保人提供更加公平的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
三、關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),簡(jiǎn)化備案手續(xù)的建議
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采取備案制管理,主要是為了引導(dǎo)參保群眾合理有序就醫(yī),落實(shí)國家分級(jí)診療要求,引導(dǎo)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,避免部分就醫(yī)人員全國“漫游”,同時(shí),通過備案制管理可以提前解決群眾異地就醫(yī)過程中所用證件、網(wǎng)絡(luò)等方面的潛在問題,消除群眾異地就醫(yī)時(shí)可能出現(xiàn)的障礙。
為進(jìn)一步方便參保群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算,我們正在簡(jiǎn)化優(yōu)化備案流程,便利參保群眾就醫(yī)。一是全面取消跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求,直接備案到就醫(yī)地市或省份;全面取消手工報(bào)銷需就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章,規(guī)范手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用所需材料清單和報(bào)銷時(shí)間;二是鼓勵(lì)各省探索建立統(tǒng)一的省級(jí)備案渠道,提高備案工作效率。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)學(xué)習(xí)推廣一些地區(qū)備案工作“零跑腿、不見面”做法經(jīng)驗(yàn),為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道,如電話、網(wǎng)絡(luò)、APP備案渠道等。三是以流動(dòng)人口和隨遷老人需求為重點(diǎn),結(jié)合各地實(shí)際,探索進(jìn)一步簡(jiǎn)化備案類型、備案條件、申報(bào)材料,優(yōu)化簡(jiǎn)化備案程序,比如將異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員合并為長(zhǎng)期居住人員等。鼓勵(lì)各省份統(tǒng)一全省異地住院備案政策。
您提出的推行醫(yī)院端備案,真正實(shí)現(xiàn)備案服務(wù)“零跑腿、不見面”的建議,我們將認(rèn)真研究,在下步工作推進(jìn)中認(rèn)真考慮。同時(shí),我們也將進(jìn)一步優(yōu)化和完善異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理政策,緊抓各項(xiàng)政策的落實(shí)落地,打通“最后一公里”,為參保人提供更方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
四、關(guān)于強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管的建議
按照《人力資源和社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)),異地就醫(yī)實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理政策,就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。
為確保醫(yī)?;鸢踩瑖裔t(yī)保局在做好就醫(yī)地管理的同時(shí),從以下幾個(gè)方面強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管:一是貫徹落實(shí)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào))要求,推進(jìn)就醫(yī)地實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋、開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作、完善群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,組織打擊欺詐騙?!帮w行檢查”等工作,加大對(duì)騙保行為的打擊力度。二是以國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),建設(shè)統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng),依托國家及地方醫(yī)保政策、臨床用藥規(guī)范等完善智能審核規(guī)則庫,對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)結(jié)算單據(jù)全面審核,并借助大數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為。目前該系統(tǒng)建設(shè)頂層設(shè)計(jì)和招標(biāo)環(huán)節(jié)已完成,預(yù)計(jì)年內(nèi)可上線試運(yùn)行。三是探索開展就醫(yī)地與參保地協(xié)同聯(lián)查機(jī)制,強(qiáng)化兩地雙向溝通響應(yīng),提高信息共享水平,加大對(duì)異地就醫(yī)過程中欺詐騙保行為的治理力度。
五、關(guān)于建立國家異地就醫(yī)集中賬戶的建議
目前,跨省異地就醫(yī)資金管理實(shí)行先預(yù)付后清算,國家平臺(tái)每月發(fā)起清分,省市兩級(jí)全額清算的模式。一是建立預(yù)付金制度,參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的資金,原則上按可支付上年兩個(gè)月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的額度核定。二是費(fèi)用結(jié)算,就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。三是費(fèi)用清算,各省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付額,通過財(cái)政專戶據(jù)實(shí)劃撥。
目前,跨省異地就醫(yī)在資金管理方面的問題主要表現(xiàn)為資金清算撥付流程長(zhǎng)、工作量大導(dǎo)致部分省級(jí)間資金撥付不夠及時(shí),部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款不及時(shí)等。為進(jìn)一步規(guī)范資金撥付流程,縮短回款周期,國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號(hào)),要求各省嚴(yán)格按照《人力資源和社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號(hào))相關(guān)規(guī)定,按時(shí)撥付資金,提高資金使用效率。
您提出的建立國家異地就醫(yī)集中賬戶的建議,我們正在與相關(guān)部門研究論證。
感謝您對(duì)國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月26日
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