近日，省政府辦公廳印發(fā)了《甘肅省關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施方案》（以下簡稱《實施方案》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、出臺背景
近年來，打擊欺詐騙保雖然取得了一定成果，然而醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻復(fù)雜。一是定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG、DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進一步落實。5月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱《意見》），對加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管做出全面部署，針對現(xiàn)實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。為進一步貫徹落實《意見》，做實做細我省醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，省政府辦公廳出臺了我省《實施方案》，明確了加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管具體細化措施。
二、制定依據(jù)
主要依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、甘肅省醫(yī)療保障局等12個部門關(guān)于印發(fā)《推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》的通知（甘醫(yī)保發(fā)〔2020〕95號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）。
三、主要內(nèi)容及特點
《實施方案》包括總體要求、主要任務(wù)，保障措施三大部分19條舉措?！秾嵤┓桨浮访鞔_醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)主管部門和地方政府監(jiān)管責(zé)任，對做實飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等常態(tài)化監(jiān)管，完善監(jiān)管制度、部門間協(xié)同監(jiān)管機制、信用管理制度、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機制、重大事項處置機制，強化各地各部門的保障措施，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系做了明確規(guī)定。主要有以下三個特點：
（一）強化制度完善。在嚴格落實國家對醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制制度的基礎(chǔ)上，明確擴充了我省建立健全完善的具體機制制度，提出建立健全“行、紀、刑”銜接機制，探索推行省外專家團隊共同參與監(jiān)督檢查等方式，破解同級監(jiān)管難題。明確要進一步建立健全監(jiān)督管理機制、協(xié)同監(jiān)管機制、信用管理機制、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機制、重大事項處置機制等五項機制，有效破解各類監(jiān)管難題。通過部門協(xié)同聯(lián)動，激勵和約束并舉，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范合理使用醫(yī)保基金，更好保障人民群眾的健康權(quán)益。
（二）創(chuàng)新工作措施。突出以打擊欺詐騙保為主線的醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點，加強異地就醫(yī)、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等環(huán)節(jié)的監(jiān)管。增加“將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點，納入能力建設(shè)考核工作，作為相關(guān)資金分配的重要參考依據(jù)”。在推進智能監(jiān)控部分增加“與公安部門構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析預(yù)警監(jiān)測模型，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，實現(xiàn)精準打擊”。在強化社會監(jiān)督部分增加“開展醫(yī)保公眾監(jiān)督和服務(wù)等級評價工作，通過相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測和群眾滿意度調(diào)查，強化社會監(jiān)督作用”。
（三）強化部門責(zé)任。加強部門聯(lián)動，充分發(fā)揮我省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組職能作用，明確了公安部門、衛(wèi)生健康部門、審計部門、市場監(jiān)管部門、醫(yī)保部門、藥品監(jiān)管等部門的具體職責(zé)，規(guī)定了其他有關(guān)部門（機構(gòu)）也應(yīng)按職責(zé)做好相關(guān)工作，對查實欺詐騙保行為涉及有關(guān)單位和個人的，依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限進行處理。對于未納入醫(yī)保協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)、影響基金合理使用的機構(gòu)等，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實監(jiān)管責(zé)任。明確了醫(yī)保基金使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂米晕夜芾碇黧w責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。全面壓實各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。強化工作要求、突出工作目標。厘清了醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管各方的職責(zé)邊界，確保相關(guān)部門各司其職，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。