??? 為全面貫徹實施《江蘇省新型農村合作醫(yī)療條例》，不斷提高新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）基金運行效益和群眾實際受益水平，根據國家和省關于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的有關精神，現就做好2013年度新農合補償方案調整工作提出如下意見：
一、提高人均籌資標準
2013年，各級財政對新農合的補助標準從每人每年不低于240元提高到每人每年不低于280元，個人繳費提高到每人每年不低于70元。
各統(tǒng)籌地區(qū)要按照不低于當地農村居民人均純收入的3%且高于國家最低籌資設定人均籌資標準。
二、合理制定補償方案
各地應參照以下政策意見，進一步優(yōu)化完善2013年度新農合補償方案。
（一）門診補償
門診統(tǒng)籌基金主要用于參合人員在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診醫(yī)藥費用的補償。用于門診補償的統(tǒng)籌基金不低于人均50元，其中用于村級補償的門診統(tǒng)籌基金占比不低于50%。
設定村級門診補償比例達到50%，并高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級設定的門診補償比例。對于特殊門診病種和慢性疾病門診費用，可探索實施年度定額包干的辦法進行補償。
鼓勵開設日間病房、門診手術，其報銷比例可參照同級別醫(yī)療機構住院補償標準執(zhí)行。
（二）住院補償
各地應根據醫(yī)療機構級別設定差異化的住院補償起付線和補償比例。年內，統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內住院費用報銷比例應不低于75%。要實施差別化補償政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設定的住院費用政策補償比要提高到80%左右，縣級醫(yī)院要提高到70%，市級及以上醫(yī)療機構實行分段累計按比例補償。合理引導就醫(yī)流向，穩(wěn)定保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院服務利用率。
對于辦理轉外就醫(yī)手續(xù)的參合人員，采取保底補償的辦法，確保參合人員的實際利益。對經審核屬于合理治療的醫(yī)藥費用，保底補償的實際比例最低應達到30%。
（三）重大疾病補償
各統(tǒng)籌地區(qū)要認真執(zhí)行省定20類重大疾病基本保障政策，抓緊制定相關病種的具體實施方案，確保在2013年2月底前全面實施。
（四）大病保險補償
省選擇部分地區(qū)開展大病保險試點，對達到大病保險起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用給予專項補償。大病保險試點范圍及具體政策由省另行部署。
（五）最高支付限額
各地新農合最高支付限額按照不低于當地農村居民上一年度人均純收入的8倍且不低于10萬元的標準確定。
符合重大疾病保障以及大病保險救治條件的患者，其實際補償額不受當地新農合最高支付限額的限制。
三、落實配套管理措施
（一）推進新農合混合支付方式改革
以市為單位，在不少于80%的統(tǒng)籌地區(qū)推行住院按病種付費與按床日付費等相結合的混合支付方式改革，切實做到定點服務機構和住院病種的全覆蓋；在鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構全面開展門診總額預付制改革。建立定點醫(yī)療機構信用等級評價體系，加強核心運行指標監(jiān)測，適時調整不合理的支付標準，促進定點醫(yī)療機構主動參與做好支付方式改革工作。
（二）加強異地就醫(yī)管理
全面開展新農合異地就醫(yī)聯網即時結報服務，做好基本用藥目錄和診療項目庫的維護，做好新農合縣級業(yè)務與省級信息平臺的聯接，確保轉外預約就醫(yī)率和出院即時結報率達到90%以上。對于異地居住人員，統(tǒng)籌地區(qū)合管辦要做好登記備案工作，明確相關管理規(guī)定和異地就醫(yī)補償政策。
（三）提高農村衛(wèi)生資源利用率
各地要切實采取措施，努力提升農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，加強轉外就醫(yī)管理，大力推動遠程會診系統(tǒng)建設，合理調控就醫(yī)流向。年內，縣外住院人次占比應控制在15%以內，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次占比力爭較2012年提高2—3個百分點。
有條件的地區(qū)應建立逐級轉診制度，積極實施差別化的補償政策，有效發(fā)揮基本醫(yī)保對醫(yī)療服務的引導和促進作用，推動建立基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診、上下聯動的醫(yī)療服務新模式。
提高參合人員補償受益水平是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，是保障和改善民生的具體體現。各市要根據本意見精神，結合當地實際，指導各統(tǒng)籌地區(qū)抓緊做好2013年度新農合補償方案的調整工作，在全市范圍內形成基本統(tǒng)一、規(guī)范的補償方案。各市制定的2013年度新農合補償政策意見，請及時報省新農合管理辦公室備案。
江蘇省衛(wèi)生廳
江蘇省財政廳
2013年1月14日