2018年7月24日，上海市政府發(fā)布“健康服務(wù)業(yè)50條”（《關(guān)于推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展加快建設(shè)一流醫(yī)學(xué)中心城市的若干意見》），提出要鼓勵(lì)形成高水平有特色國(guó)際化社會(huì)辦醫(yī)品牌。
其中第二條意見提到：鼓勵(lì)高水平社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照公立醫(yī)院同等價(jià)格政策或病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，提供基本醫(yī)療服務(wù)。對(duì)在高水平社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保病人，基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照公立醫(yī)院同等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算，非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由病人自費(fèi)。
還不到三個(gè)月，這一意見已正式落地。近日，“醫(yī)學(xué)界”從上海市衛(wèi)計(jì)委獲悉，國(guó)慶前后，在上海市醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)委等部門的大力支持下，上海首家外資綜合國(guó)際醫(yī)院——上海嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院宣布通過測(cè)試，率先成為滬上首批高水平社會(huì)辦醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
即日起，前往嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院就醫(yī)的患者，凡持有上海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，可在享受國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)之時(shí)，行使其在公立醫(yī)院同樣的醫(yī)保結(jié)算權(quán)力。對(duì)國(guó)際醫(yī)院自主定價(jià)體系中醫(yī)保無法覆蓋的差價(jià)部分，則以自費(fèi)方式結(jié)算。
高端醫(yī)療進(jìn)醫(yī)保，這事難在哪？
今年7月，在“健康服務(wù)業(yè)50條”發(fā)布會(huì)上，上海市副市長(zhǎng)翁鐵慧表示，目前，上海社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)有2240家，其中醫(yī)院188家，門診部1070家，第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)影像診斷、病理診斷中心59家，診所763家。核定床位是2.1萬張，占全市的17%。上海市已培育出了一批定位高端、技術(shù)先進(jìn)的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)。這種特性正契合了上海建設(shè)卓越的全球城市的目標(biāo)和定位。
但在當(dāng)時(shí)，第二條意見的表述曾在非公醫(yī)療圈內(nèi)掀起不小的風(fēng)浪。一方面，隨著近年來中國(guó)本土高端醫(yī)療需求的旺盛，一部分高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)躍躍欲試，期待“入鄉(xiāng)隨俗”；另一方面，不少人也表示出了他們的擔(dān)憂——最直接的原因就是，高端醫(yī)療想要對(duì)接醫(yī)保，“太難”。
難在哪里？
第一個(gè)能想到的難點(diǎn)，似乎是政策壁壘。但事實(shí)上，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入基本醫(yī)保，從政策層面而言似乎早已不存在什么難題。
2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》，其中提到，將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策。不得將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制性質(zhì)作為醫(yī)保定點(diǎn)的前置性條件，不得以醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量已滿等非醫(yī)療服務(wù)能力方面的因素為由，拒絕將社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。
盡管政策開了“綠燈”，但在全國(guó)范圍內(nèi)可以看到，對(duì)接醫(yī)保的高水平社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)仍寥寥無幾。到目前為止，也僅有清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、北大國(guó)際醫(yī)院以及和睦家醫(yī)院等少數(shù)幾家于近年內(nèi)相繼接入醫(yī)保。其他高水平社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)仍處于觀望狀態(tài)。
因此，不少專家表示高端醫(yī)療進(jìn)醫(yī)保的第二大難點(diǎn)在于其自主定價(jià)和醫(yī)保采取政府定價(jià)的矛盾。
一直以來，營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都采取自主定價(jià)。2014年政策出臺(tái)后，我國(guó)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也擁有了自主定價(jià)權(quán)。但從民營(yíng)醫(yī)院的實(shí)踐來看，一般都是參照公立醫(yī)院的定價(jià)。因此外界普遍認(rèn)為，這一改革手段的實(shí)質(zhì)，是給予非營(yíng)利性高端醫(yī)療的自主定價(jià)權(quán)。
但在此前的醫(yī)保審批制度下，要成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，必須按照同等級(jí)別醫(yī)院的額度定價(jià)。和睦家醫(yī)院創(chuàng)始人、和睦家醫(yī)療總裁李碧菁曾公開表示，這一點(diǎn)一度成為和睦家納入醫(yī)保體系的“攔路虎”。直到2016年，青島市將醫(yī)保定點(diǎn)從審批制改成協(xié)議制，只要符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可和社保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，納入醫(yī)保定點(diǎn)。
事實(shí)上，北京上海等地也早已開始實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議制。2016年7月4日，上海市人社局等部門印發(fā)的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，其中提到，市醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括醫(yī)保服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年以上。
而第三大難點(diǎn)則落在醫(yī)保控費(fèi)政策的限制。
一位醫(yī)改專家對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以加入醫(yī)保，并不是衛(wèi)生行政部門一家“說了算”，需要人力社保等多部門配合。眾所周知，為了嚴(yán)控社?；鸨粸E用，人社部門近年來出臺(tái)多項(xiàng)規(guī)定。在這樣的情況下，是否對(duì)高端醫(yī)療開放醫(yī)保準(zhǔn)入，需要考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資金是否有結(jié)余，這對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門而言是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。此外，還有不少專家坦言，擔(dān)心高端醫(yī)療進(jìn)醫(yī)保有違“?；尽钡某踔?，會(huì)造成醫(yī)保資金入不敷出。
上海市衛(wèi)生計(jì)生委主任鄔驚雷曾在2018第十四屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上表示，上海的醫(yī)保改革和醫(yī)保支付改革頗具成效。目前上海還積極發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在2017年允許個(gè)人賬戶余額購(gòu)買指定的商業(yè)住院保險(xiǎn)。“目前從試點(diǎn)情況來看整體情況良好?！?/span>
第四大難點(diǎn)則在于對(duì)接醫(yī)保的技術(shù)難度較大、成本較高。
據(jù)了解，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)納入醫(yī)保的過程中，除了硬性的資質(zhì)審核，還需要考慮在技術(shù)上和醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接，后者的成本之巨可以想見。英國(guó)國(guó)際醫(yī)療集團(tuán)(IHG)中國(guó)區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)總監(jiān)王一帆表示，外資高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有自己的一套收費(fèi)體系，接入醫(yī)保難度不小。
高水平社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，這樣對(duì)接醫(yī)保
作為首批高水平社會(huì)辦醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，外界對(duì)于嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院如何取得這一資格也充滿了好奇。
“醫(yī)學(xué)界”第一時(shí)間聯(lián)系了上海嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院。據(jù)院方表示，醫(yī)院是在今年2月收到納入醫(yī)保通知的。為了順利進(jìn)行醫(yī)保對(duì)接，此前醫(yī)院便已開始在院內(nèi)14個(gè)部門進(jìn)行掛號(hào)模塊、門急診就診模塊、收費(fèi)模塊、住院模塊、手術(shù)模塊、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)模塊這六大模塊的反復(fù)測(cè)試。單個(gè)模塊測(cè)試時(shí)間一至兩個(gè)月不等，全部測(cè)試完畢后又進(jìn)行了全部模塊的聯(lián)動(dòng)測(cè)試，最終才通過醫(yī)保部門的審核。
為何會(huì)有這種準(zhǔn)備？據(jù)院方透露，“覆蓋醫(yī)?；颊撸褔?guó)際標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)帶給更多本地患者”是嘉會(huì)醫(yī)院自九年前立項(xiàng)以來就許下的愿望，所以嘉會(huì)醫(yī)院一直在努力做對(duì)接醫(yī)保的準(zhǔn)備。
據(jù)了解，嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院與美國(guó)麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）戰(zhàn)略合作。嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院腫瘤中心是目前國(guó)內(nèi)全方位遵循國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的一站式腫瘤診療機(jī)構(gòu)。由麻省總醫(yī)院特聘顧問陳健行教授擔(dān)任執(zhí)行總監(jiān)，國(guó)際腫瘤團(tuán)隊(duì)直接落地上海，直通麻省總醫(yī)院等國(guó)際知名腫瘤中心，現(xiàn)已開放乳腺、胃腸、肺、骨髓/淋巴、甲狀腺等癌種醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院患者群體覆蓋面較廣，既有在滬生活的外籍人士，也有多層次消費(fèi)水平、對(duì)健康生活品質(zhì)懷有美好向往和更高追求的本市居民。
此前，嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院的定價(jià)方式參照商業(yè)醫(yī)保機(jī)制，報(bào)相關(guān)部門審批核準(zhǔn)制定，在商業(yè)保險(xiǎn)管理體系的等級(jí)評(píng)定中，醫(yī)院屬于“非昂貴醫(yī)院”。而嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院門診費(fèi)、藥費(fèi)等領(lǐng)域定價(jià)與三級(jí)公立醫(yī)院特需基本一致。以全科門診為例，診費(fèi)視病情復(fù)雜程度，集中在300元、500元、800元三檔；同時(shí)接入30余種國(guó)內(nèi)外商業(yè)保險(xiǎn)。
據(jù)透露，測(cè)試期首周內(nèi)，嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院每日使用醫(yī)保就診的患者數(shù)就已占到就診總數(shù)的5%；患者用醫(yī)保結(jié)算就醫(yī)總費(fèi)用約為10-20%，部分重癥如腫瘤患者最高可達(dá)40%就醫(yī)費(fèi)用用醫(yī)保結(jié)算。
如今在上海，越來越多的高水平社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)已不再局限于本土高端人群、外籍來華人士的初始定位，而是設(shè)定了更親民診療價(jià)格、吸引更多群體，成為一種全新嘗試。
鄔驚雷對(duì)此表示：“卓越離不開健康。建設(shè)‘亞洲醫(yī)學(xué)中心城市’與上海城市總體定位一脈相承。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)多元化的同時(shí)突出強(qiáng)調(diào)國(guó)際化，這是上海城市的視野與思維。上海正在不斷滿足居民多種類型的醫(yī)療服務(wù)需求。”