遼醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號
各市醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局：
根據(jù)《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號）、《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于調(diào)整規(guī)范〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉部分藥品名稱等的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕64號）和《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于將2019年談判藥品納入〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號，以下簡稱65號文件），結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就做好《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2019年版，以下簡稱《藥品目錄》）執(zhí)行工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、嚴(yán)格藥品目錄支付規(guī)定
（一）《藥品目錄》是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)?！端幤纺夸洝贩譃榉怖⑽魉?、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品、中藥飲片五部分。凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說明；西藥部分包括了化學(xué)藥品和生物制品；中成藥部分包含了中成藥和民族藥；協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分包括了尚處于談判協(xié)議有效期內(nèi)的藥品；中藥飲片部分包括統(tǒng)籌基金予以支付的飲片范圍。此外，為提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，《藥品目錄》對部分藥品的支付范圍作了限定。
（二）全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)按照《藥品目錄》支付費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用目錄內(nèi)的藥品發(fā)生的費(fèi)用，支付時(shí)區(qū)分甲、乙類；工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不分甲、乙類。甲類藥品全額納入基金支付范圍，按照有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用；乙類藥品設(shè)定個(gè)人先行自付比例，由參保人員先行自付一定比例費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金按照有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。乙類藥品個(gè)人先行自付比例原則上統(tǒng)一為10%；統(tǒng)籌基金運(yùn)行存在風(fēng)險(xiǎn)的市，可將乙類藥品個(gè)人先行自付比例設(shè)為15%?！哆|寧省醫(yī)療保障局遼寧省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于積極解決國家醫(yī)保談判抗癌藥政策落實(shí)過程中存在問題的緊急通知》（遼醫(yī)保〔2019〕16號）規(guī)定的按高值藥品管理的41種藥品，先行自付比例為30%，其余按此管理的藥品由省醫(yī)保局另行確定，未予確定前執(zhí)行常規(guī)甲乙類藥品規(guī)定。對規(guī)定有限定支付范圍的藥品，要研究制定審核支付細(xì)則，并加強(qiáng)臨床依據(jù)的核查。
（三）將符合條件的治療性醫(yī)院制劑納入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍，并按照有關(guān)規(guī)定限于特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。具體醫(yī)院制劑品種等由省醫(yī)保局牽頭，會同省人力資源社會保障廳根據(jù)基金負(fù)擔(dān)能力及用藥需求，按國家規(guī)定的要求和程序另行制定并頒布后，納入基金支付范圍。頒布前暫按《關(guān)于印發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院制劑目錄的通知》（遼人社發(fā)〔2013〕9號）所列品種執(zhí)行。
（四）《藥品目錄》中的中藥飲片是從有國家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片中經(jīng)專家評審產(chǎn)生的，按乙類藥品支付，未納入的不予支付。對于其他有國家或地方標(biāo)準(zhǔn)的，由省醫(yī)保局牽頭，會同省人力資源社會保障廳根據(jù)基金負(fù)擔(dān)能力及用藥需求，按國家規(guī)定的要求和程序另行制定并頒布后，納入基金支付范圍。
（五）對于經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)上市的民族藥品，由省醫(yī)保局牽頭，會同省人力資源社會保障廳根據(jù)基金負(fù)擔(dān)能力及用藥需求，按國家規(guī)定的要求和程序另行制定并頒布后，納入基金支付范圍。
二、做好藥品目錄政策銜接
（一）《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2018年版）》中，我省按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，在3年內(nèi)逐步調(diào)出消化，優(yōu)先將納入國家重點(diǎn)監(jiān)控范圍的藥品調(diào)出支付范圍。為確保藥品目錄政策平穩(wěn)落地、有效銜接，原省級調(diào)增的乙類藥品，調(diào)出我省支付范圍前，醫(yī)?；鹂衫^續(xù)按照原規(guī)定支付，其中，通過2019年談判進(jìn)入目錄的藥品按照65號文件規(guī)定執(zhí)行。
（二）處于談判協(xié)議有效期內(nèi)的藥品，新增70個(gè)和續(xù)約成功的27個(gè)談判藥品，協(xié)議有效期至2021年12月31日；協(xié)議未到期的17個(gè)談判藥品，協(xié)議有效期至2020年12月31日。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用。有效期內(nèi)，如有同通用名藥物（仿制藥）上市，國家將根據(jù)仿制藥價(jià)格水平調(diào)整該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，或納入國家組織藥品集中采購范圍；如出現(xiàn)國家重大政策調(diào)整或藥品市場實(shí)際價(jià)格明顯低于現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的，國家將按規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。國家調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)后，我省將按要求執(zhí)行。鑒于部分藥品企業(yè)對談判確定的支付標(biāo)準(zhǔn)申請了保密，協(xié)議期間各級醫(yī)保、人力資源社會保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。對協(xié)議到期未續(xù)約成功的4個(gè)藥品（包括托伐普坦口服常釋劑型、拉帕替尼口服常釋劑型、氟維司群注射劑、重組人干擾素β-1b注射劑），各市要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效措施做好臨床用藥的替代銜接，并做好政策解釋和用藥指導(dǎo)。對2019年12月31日前已經(jīng)開始使用未能成功續(xù)約藥品的參?；颊?，醫(yī)?；鹂衫^續(xù)支付至2020年6月30日。
三、加強(qiáng)供應(yīng)保障和使用管理
（一）按照國家要求，實(shí)行全省范圍內(nèi)西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品、醫(yī)院制劑和中藥飲片統(tǒng)一管理。各市要高度重視全省統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)行《藥品目錄》的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定支付藥品費(fèi)用，不得以任何名義自行調(diào)整和另行制定，不得額外設(shè)立藥品目錄、使用限制和個(gè)人先行自付比例。對于門診特慢病的支付范圍應(yīng)按照臨床需要規(guī)范治療原則，《藥品目錄》內(nèi)符合治療原則的全部治療藥品均應(yīng)納入支付范圍。
（二）加強(qiáng)《藥品目錄》使用管理。各市要建立健全醫(yī)保醫(yī)師等制度，加強(qiáng)對醫(yī)師開具醫(yī)保處方資格的核定管理。參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號）要求，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規(guī)定支付。
（三）做好談判藥品的供應(yīng)和管理。各市要采取有效措施保障談判藥品的供應(yīng)和合理使用，建立健全統(tǒng)一的事前審查制度，嚴(yán)格執(zhí)行談判藥品限定支付范圍，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估和責(zé)任醫(yī)師處方，加強(qiáng)購藥登記和處方審核，結(jié)合實(shí)際用藥變化情況，合理調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診特慢病及住院醫(yī)保按病種、按服務(wù)單元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)合理用藥、避免濫用。
（四）強(qiáng)化藥品使用監(jiān)管。各市要將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行《藥品目錄》情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。結(jié)合《藥品目錄》管理規(guī)定以及處方管理辦法、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南和藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和藥品使用監(jiān)測分析體系，重點(diǎn)監(jiān)測用量大、費(fèi)用支出多且可能存在不合理使用的藥品。要加強(qiáng)對目錄調(diào)整后醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況的監(jiān)測分析，重點(diǎn)是新調(diào)入藥品費(fèi)用情況及整體藥品費(fèi)用變化情況。省醫(yī)保局將按照國家要求，適時(shí)收集匯總各地?cái)?shù)據(jù)，具體要求另行安排。
（五）加快推進(jìn)全省醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。根據(jù)國家醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，省醫(yī)保局將以國家醫(yī)保藥品分類與代碼庫為基礎(chǔ)，統(tǒng)一編制、統(tǒng)一更新、統(tǒng)一發(fā)布我省藥品分類與代碼庫。各市要及時(shí)更新本地經(jīng)辦信息系統(tǒng)，不得修改相關(guān)信息，并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好映射對照工作。
各市要做好目錄政策宣傳解讀和患者解釋說明工作，爭取社會各界理解和支持。在組織落實(shí)過程中，如遇重大問題應(yīng)及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。《藥品目錄》自2020年1月1日起執(zhí)行，由省醫(yī)保局、省人力資源社會保障廳負(fù)責(zé)解釋?！哆|寧省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2018年版）的通知》（遼人社〔2018〕36號）同時(shí)廢止。
附件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄
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