市醫(yī)療保障局各分局，各縣（市、區(qū)）財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，贛州經(jīng)開(kāi)區(qū)、贛州蓉江新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局，各有關(guān)單位：
??? 經(jīng)請(qǐng)示市政府同意，現(xiàn)將《贛州市推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
贛州市醫(yī)療保障局
贛州市財(cái)政局
贛州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2025年7月26日
贛州市推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體
醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案
??? 為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面推進(jìn)我市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，科學(xué)實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算付費(fèi)，提升醫(yī)療保障基金共濟(jì)能力，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及，提高參保群眾健康保障水平，根據(jù)《江西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于深化縣域綜合醫(yī)改全面開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（贛醫(yī)改發(fā)〔2022〕2號(hào)）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈江西省推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案〉的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕23號(hào)）、《贛州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)贛州市全面加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知》（贛市府辦字〔2023〕83號(hào)）等文件有關(guān)要求和規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
??? 一、工作目標(biāo)
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入實(shí)施健康贛州戰(zhàn)略。堅(jiān)持以人民健康為中心，以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，以組建緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（指達(dá)到國(guó)家緊密型醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，以下簡(jiǎn)稱：醫(yī)共體）為載體，深入推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，提高醫(yī)保基金使用效率，推進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
??? 二、實(shí)施范圍
??? 贛州市范圍內(nèi)，省級(jí)部門公布符合條件的緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體名單。醫(yī)共體包含醫(yī)共體總醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、納入鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）及其他符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不含個(gè)體診所。具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單范圍由省級(jí)部門公布后，再由醫(yī)共體總醫(yī)院通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)資料報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后，實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~“打包”支付。實(shí)施“打包”支付的范圍包括醫(yī)共體縣域范圍內(nèi)所有參保人員（含異地安置參保人員）。
??? 三、基本條件
??? 將全市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金整體“打包”給縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體總醫(yī)院，必須具備如下“三個(gè)基本條件”。一是醫(yī)共體必須達(dá)到國(guó)家緊密型醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施人、財(cái)、物等統(tǒng)一管理且進(jìn)入實(shí)質(zhì)運(yùn)行，即在已組建緊密型醫(yī)共體且進(jìn)入實(shí)質(zhì)運(yùn)行的縣域，方可實(shí)施緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，按規(guī)定探索推進(jìn)緊密型醫(yī)共體“打包”付費(fèi)。二是在DIP政策框架范圍內(nèi)，在醫(yī)共體內(nèi)探索開(kāi)展“打包”付費(fèi)改革。三是堅(jiān)持以設(shè)區(qū)市為單元的市級(jí)統(tǒng)籌為前提，統(tǒng)一全市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算政策。
??? 四、全面實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~管理
??? 在市級(jí)統(tǒng)籌前提下，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金分險(xiǎn)種按縣域參保人頭和人均籌資水平實(shí)行縣域總額預(yù)算管理。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行總量控制的統(tǒng)籌基金支出預(yù)算管理，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，整體“打包”給醫(yī)共體總醫(yī)院，實(shí)行“總額包干、年度評(píng)價(jià)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”辦法。
??? （一）明確“打包”范圍。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)縣域內(nèi)參?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，包括門診和住院費(fèi)用（不含個(gè)人賬戶）、雙通道談判藥品費(fèi)用、“光明·微笑”工程等免費(fèi)救治費(fèi)用、零星報(bào)銷等剛性支出，以及轉(zhuǎn)縣域外異地就醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用、職工生育津貼。省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)，補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)及因突發(fā)公共衛(wèi)生服務(wù)救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)共體總額付費(fèi)范圍。
??? （二）明確“打包”付費(fèi)預(yù)算編制。綜合考慮醫(yī)?；鹗杖?、參保人醫(yī)療需求、醫(yī)保政策變化等情況，按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理的原則，分險(xiǎn)種科學(xué)合理確定全市及各醫(yī)共體、非醫(yī)共體基金預(yù)算編制。
??? 1.全市預(yù)算總額。根據(jù)當(dāng)年度醫(yī)保基金收入及基金支出增長(zhǎng)情況綜合編制。
??? 2.縣域預(yù)算總額。根據(jù)當(dāng)年度全市統(tǒng)籌基金收入及基金支出增長(zhǎng)情況進(jìn)行預(yù)算縣域總額。縣域年度預(yù)算總額=Σ[縣域內(nèi)當(dāng)年度參保人數(shù)×當(dāng)年度各類參保人員保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]-省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金-城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)。
??? 縣域預(yù)算總額=縣域內(nèi)預(yù)算總額+縣外異地就醫(yī)總額。以每年2月份參保人數(shù)為基準(zhǔn)確定縣域“打包”預(yù)算總額，并會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委發(fā)文公布執(zhí)行，實(shí)際值最終以年底實(shí)際參保清算數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
??? 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近五年醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算支付總額，計(jì)算該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣域預(yù)算總額加權(quán)平均值占比，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額，納入定點(diǎn)不足五年的以月份數(shù)據(jù)進(jìn)行折算?？h域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店預(yù)算總額等于縣域內(nèi)預(yù)算總額。
??? （三）明確“打包”銜接方式。在已組建醫(yī)共體且進(jìn)入實(shí)質(zhì)運(yùn)行的縣域，按自然年度實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~“打包”支付。對(duì)暫時(shí)不符合緊密型標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)共體及其他非醫(yī)共體參照醫(yī)共體預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度預(yù)算，并對(duì)原有醫(yī)保支付結(jié)算方式進(jìn)行一定調(diào)整。
??? （四）明確“打包”基金結(jié)算。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用“總額包干、月預(yù)結(jié)算、年度決算”的方式與醫(yī)共體總醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)共體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用由醫(yī)共體總醫(yī)院負(fù)責(zé)分配，并在獲得月預(yù)付資金20日內(nèi)按醫(yī)共體內(nèi)部預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)完成劃撥并報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未收到醫(yī)共體上月實(shí)際完成醫(yī)共體內(nèi)部劃撥相關(guān)備案材料前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫緩撥付醫(yī)共體當(dāng)月預(yù)結(jié)算款。
??? 1.月預(yù)結(jié)算。每月10日前，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照縣域預(yù)算總額的1/12對(duì)醫(yī)共體進(jìn)行預(yù)撥，并扣減上月發(fā)生應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為直接支付的醫(yī)保基金（包括縣域外就醫(yī)、縣域內(nèi)非醫(yī)共體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、雙通道藥品、集采直接結(jié)算款、零星報(bào)銷、職工生育津貼等），年度結(jié)束后統(tǒng)一清算。
??? 2.年度清算。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)共體采取“總額付費(fèi)、年度評(píng)價(jià)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”機(jī)制，實(shí)行年度打包清算。具體清算方案由市醫(yī)療保障局另行制定。
??? （1）扣減費(fèi)用政策。在進(jìn)行醫(yī)共體醫(yī)?；鹉甓冉Y(jié)算時(shí)，須將醫(yī)共體縣域內(nèi)參保人員在縣域外異地就醫(yī)醫(yī)?；?、縣域內(nèi)非醫(yī)共體發(fā)生的醫(yī)?；?、雙通道談判藥品及零星報(bào)銷、大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出、職工生育津貼等支出進(jìn)行相應(yīng)核減。
??? （2）結(jié)余留用政策。建立激勵(lì)約束機(jī)制，根據(jù)當(dāng)年度“打包”總額及年度結(jié)算情況，對(duì)醫(yī)共體醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額實(shí)行結(jié)余留用，充分發(fā)揮醫(yī)共體對(duì)縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級(jí)診療。醫(yī)保基金年度清算出現(xiàn)結(jié)余的，應(yīng)在接受績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲?。結(jié)余留用實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算。年度結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余比例低于10%的，按不高于100%醫(yī)共體留用；結(jié)余比例達(dá)到10%但低于15%的，按不高于90%醫(yī)共體留用；結(jié)余超過(guò)醫(yī)共體“打包”總額15%（不含）以上部分，對(duì)超出規(guī)定比例部分全部返還統(tǒng)籌基金。DIP住院結(jié)余留用、門診統(tǒng)籌留結(jié)余與醫(yī)共體結(jié)余留用合并計(jì)算。
??? （五）建立績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。以醫(yī)?！按虬备顿M(fèi)為紐帶，以“有效控費(fèi)”和“提升基層醫(yī)療服務(wù)能力”為重點(diǎn)，建立激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體努力控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。以提高群眾健康素養(yǎng)和健康水平為中心，以提高群眾滿意度為核心，圍繞實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)和醫(yī)?；稹⒐残l(wèi)生資金使用效率最大化，建立完善與總額付費(fèi)相適應(yīng)的評(píng)價(jià)體系，定期向醫(yī)共體反饋評(píng)價(jià)結(jié)果。
??? 1.開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)工作?？h域醫(yī)共體醫(yī)保基金“打包”支付年度績(jī)效評(píng)價(jià)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市衛(wèi)生健康委開(kāi)展評(píng)價(jià)。
??? 2.加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。年度績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果分為四個(gè)等次，即90分（含）以上的為優(yōu)秀等次；80分（含）以上、90分以下的為良好等次；70分（含）以上、80分以下的為一般等次；70分以下的為不及格等次，不及格等次不予結(jié)余留用。
??? （1）結(jié)余留用劃撥。對(duì)年度醫(yī)保打包基金有結(jié)余的縣域，按下表進(jìn)行結(jié)余留用資金結(jié)算，結(jié)余留用實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算。
|
結(jié)余比例
|
評(píng)價(jià)等次
|
醫(yī)?；?
結(jié)算比例
|
|
在醫(yī)保打包基金結(jié)算總額
10%（含）以內(nèi)的部分
|
優(yōu)秀
|
100%
|
|
良好
|
90%
|
|
一般
|
80%
|
|
不及格
|
0%
|
|
在醫(yī)保打包基金結(jié)算總額10%（不含）—15%（含）的部分
|
優(yōu)秀
|
90%
|
|
良好
|
80%
|
|
一般
|
70%
|
|
不及格
|
0%
|
|
在醫(yī)保打包基金結(jié)算總額15%（不含）以上的部分
|
任意評(píng)價(jià)等次
|
0%
|
??? 醫(yī)共體總醫(yī)院應(yīng)在年度清算完成后60日內(nèi)制定醫(yī)保打包結(jié)余留用資金使用分配方案，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。各醫(yī)共體總醫(yī)院要按照分配方案抓好資金使用落實(shí)工作，對(duì)不按規(guī)定落實(shí)的，結(jié)余留用資金予以收回。
??? （六）健全協(xié)議管理和運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制。醫(yī)保部門要實(shí)行醫(yī)保基金日常監(jiān)管和專項(xiàng)治理工作相結(jié)合，逐步實(shí)現(xiàn)事前提醒，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（醫(yī)共體、非醫(yī)共體和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運(yùn)行等情況，設(shè)置預(yù)警閾值并開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，及時(shí)向醫(yī)共體反饋信息并加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
??? 鼓勵(lì)醫(yī)共體或非醫(yī)共體內(nèi)部成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)部控制部門，加強(qiáng)日常自查糾偏工作，規(guī)范診療行為，通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為并及時(shí)整改到位未造成醫(yī)?；饟p失的，不扣減醫(yī)共體醫(yī)?；痤A(yù)算總額。經(jīng)各級(jí)醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管、飛行檢查和交叉檢查等專項(xiàng)檢查查實(shí)違規(guī)追回違規(guī)基金的，扣減醫(yī)共體或非醫(yī)共體相應(yīng)年度預(yù)算額度。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管獎(jiǎng)勵(lì)預(yù)算額度機(jī)制。即：全市范圍內(nèi)，醫(yī)保、衛(wèi)健等部門單獨(dú)或聯(lián)合組織醫(yī)共體與其他醫(yī)共體或非醫(yī)共體之間交叉檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)使用基金的行為，追回基金的同時(shí)核減受檢方預(yù)算總額，并根據(jù)檢查確認(rèn)追回基金，全額獎(jiǎng)勵(lì)派檢方增加其預(yù)算總額。
??? 五、協(xié)同推進(jìn)其他改革
??? 在全面推行醫(yī)共體醫(yī)保“打包”付費(fèi)管理的同時(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革中的基礎(chǔ)作用，推進(jìn)其他重點(diǎn)綜合改革工作高質(zhì)量發(fā)展。
??? （一）積極推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，探索建立醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一采購(gòu)賬戶、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格、統(tǒng)一支付貨款的采購(gòu)模式。加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)和使用監(jiān)督，全面參與國(guó)家、省、市級(jí)或聯(lián)盟組織集中帶量采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度。在全省統(tǒng)一的采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材，優(yōu)先使用集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品，努力擠壓藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高水分，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。
??? （二）加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層，在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療技術(shù)人才引進(jìn)等方面向基層傾斜，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)具有配備必需檢查、檢驗(yàn)等技術(shù)服務(wù)的能力，逐步提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。充分發(fā)揮醫(yī)共體以強(qiáng)帶弱作用，鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)療骨干下派基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任負(fù)責(zé)人、學(xué)科帶頭人，開(kāi)展診療服務(wù)和帶教工作。提升基層公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)能力。深化“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，推動(dòng)全民健康體檢、基本公共衛(wèi)生、慢特病管理等工作深入高效開(kāi)展。
??? （三）助力支持促進(jìn)分級(jí)診療。醫(yī)共體總醫(yī)院要制定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院及轉(zhuǎn)下級(jí)各分院相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，做好技術(shù)支持。要建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確轉(zhuǎn)診雙方相關(guān)責(zé)任義務(wù)，做好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)，提高醫(yī)共體參保群眾的獲得感。符合條件的醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的住院患者不重復(fù)計(jì)算和收取住院起付費(fèi)用。下一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向上一級(jí)醫(yī)院住院治療的，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)僅交納兩級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分，即合并計(jì)算住院起付線。上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至下一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)住院治療的，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不再交納下級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。醫(yī)共體內(nèi)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查、檢驗(yàn)的質(zhì)量控制，提升檢查、檢驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)化水平，實(shí)現(xiàn)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享；無(wú)明確病情變化指征及臨床體征或指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)需求的，醫(yī)共體內(nèi)重復(fù)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用不予支付。
??? （四）推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估。以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用為基數(shù)，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量，按照“在價(jià)格調(diào)整總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)，有升有降”的原則，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療資源有效供給。
??? （五）加強(qiáng)用藥保障管理。醫(yī)共體要優(yōu)化門診慢特病院內(nèi)鑒定流程，進(jìn)一步縮短辦理時(shí)間，及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)資料，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中為符合條件的門診慢特病參?；颊邆浒福_保早發(fā)現(xiàn)、早治療，按規(guī)定及時(shí)享受待遇。醫(yī)共體要充實(shí)基層門診慢特病藥箱，足額配備治療用藥。
??? 六、保障措施
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是省、市全面深化醫(yī)改的重要工作內(nèi)容，對(duì)提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，強(qiáng)化慢病管理，促進(jìn)分級(jí)診療具有重要意義。各縣（市、區(qū)）要建立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健和醫(yī)共體總醫(yī)院等部門（機(jī)構(gòu)）共同參與的協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，形成工作合力，及時(shí)研究解決醫(yī)共體醫(yī)?；鸸芾砗褪褂弥杏龅降男虑闆r、新問(wèn)題，不斷健全完善政策措施，提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。
??? （二）完善政策保障。一是建立醫(yī)?！按虬闭勁袇f(xié)商機(jī)制。醫(yī)保部門與醫(yī)共體代表建立談判協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)利益同向化，推動(dòng)醫(yī)?！按虬敝Ц陡母锪夹园l(fā)展。二是建立醫(yī)共體差異化月預(yù)撥機(jī)制，與財(cái)政補(bǔ)助資金到位情況、醫(yī)保信用、縣域醫(yī)共體評(píng)價(jià)結(jié)果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定等四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。三是做好與DIP預(yù)撥付、結(jié)余留用等相關(guān)政策銜接。做好DIP付費(fèi)月度預(yù)撥付與月度預(yù)結(jié)算、年度清算以及縣域緊密型醫(yī)共體月度預(yù)結(jié)算和異地就醫(yī)直接結(jié)算等相關(guān)醫(yī)?；鸾Y(jié)算政策銜接，確保精準(zhǔn)支付。四是做好醫(yī)共體與緊密型醫(yī)療集團(tuán)及其他非醫(yī)共體政策銜接。贛州市人民醫(yī)院（南方醫(yī)院贛州醫(yī)院）、贛南醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院（贛州市立醫(yī)院）醫(yī)療集團(tuán)及其他非醫(yī)共體納入醫(yī)共體醫(yī)?；痤A(yù)算總額標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行預(yù)算管理，章貢區(qū)、贛縣區(qū)、南康區(qū)、贛州蓉江新區(qū)、贛州經(jīng)開(kāi)區(qū)以縣域?yàn)閱挝粎⒄蔗t(yī)共體進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)及基金年度清算。支持緊密型醫(yī)共體和緊密型醫(yī)療集團(tuán)及其內(nèi)部成員單位之間建立技術(shù)幫扶利益分成機(jī)制，探索緊密型醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)成員預(yù)算總額可以在成員單位中調(diào)劑使用。五是助力分級(jí)診療。探索建立由醫(yī)共體參與的參?；颊呋鶎泳歪t(yī)或縣域外就診的研判機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
??? （三）強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)。建立醫(yī)共體醫(yī)保基金預(yù)算總額管理改革績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，合理設(shè)定績(jī)效目標(biāo)，突出參保、基金支出增長(zhǎng)、住院次均費(fèi)用、就診率、參保群眾自付比例、藥品醫(yī)用耗材集采、患者滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)，做好年度醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用清算工作，確保改革取得實(shí)效。醫(yī)保部門要定期通報(bào)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)展及打包基金使用、患者流向、縣域外患者就診疾病、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂谜急鹊刃畔?。醫(yī)共體總醫(yī)院要具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)?；稹按虬敝Ц墩叩穆鋵?shí)，完善內(nèi)控制度，落實(shí)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)院功能定位和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，全面提升參保群眾就醫(yī)體驗(yàn)。
??? （四）實(shí)施綜合監(jiān)管。醫(yī)保部門要以醫(yī)?；鹗褂脼橹攸c(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)緊密型醫(yī)共體的綜合監(jiān)管，對(duì)醫(yī)保基金不得“一包了之”。重點(diǎn)監(jiān)督緊密型醫(yī)共體為了應(yīng)對(duì)總額“打包”支付而無(wú)故推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等損害參保人利益等行為。不得以任何形式限定單個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤~度，堅(jiān)持區(qū)域預(yù)算統(tǒng)籌管理，以更好促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂?。對(duì)在基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)共體或相關(guān)成員單位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)其暫緩撥付，整改完成后，次月恢復(fù)該定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基金撥付。
??? （五）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。要及時(shí)組織醫(yī)共體開(kāi)展醫(yī)?！按虬备顿M(fèi)改革相關(guān)培訓(xùn)，做好政策解讀，加大改革宣傳，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，凝聚改革共識(shí)。各醫(yī)共體總醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，取長(zhǎng)補(bǔ)短，積累經(jīng)驗(yàn)，共同推進(jìn)改革。
??? 七、本方案自2025年1月1日起執(zhí)行，在實(shí)施過(guò)程中，可結(jié)合實(shí)際調(diào)整政策。如遇上級(jí)政策調(diào)整，從其規(guī)定。原《關(guān)于印發(fā)贛州市推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案（試行）的通知》（贛市醫(yī)保字〔2024〕23號(hào)）文件作廢。
??? 附件
贛州市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)管理年度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)
|
序號(hào)
|
指標(biāo)
|
分類
|
分值
|
指標(biāo)說(shuō)明
|
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
|
|
1
|
縣域醫(yī)共體達(dá)到國(guó)家緊密型醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
|
達(dá)標(biāo)項(xiàng)
|
/
|
縣域醫(yī)共體做實(shí)責(zé)任、管理、服務(wù)、利益共同體，經(jīng)省、市級(jí)復(fù)評(píng)達(dá)到國(guó)家緊密型醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。
【采集單位：衛(wèi)健部門】
|
參照省級(jí)制定印發(fā)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
|
|
2
|
縣域內(nèi)就診率
|
評(píng)分項(xiàng)
|
10
|
計(jì)算方法：縣域內(nèi)就診率=基本醫(yī)保參保人員本縣域內(nèi)就診人次數(shù)/基本醫(yī)保參保人員就診總?cè)舜螖?shù)〔含縣域內(nèi)和縣域外〕×100%
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
與本縣域上年值持平得8分，每增加一個(gè)百分點(diǎn)加1分，最高10分；較上年下降的，每較上年下降一個(gè)百分點(diǎn)，減5分，減為零為止。
|
|
3
|
醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率
|
評(píng)分項(xiàng)
|
10
|
計(jì)算方法：醫(yī)保基金縣域內(nèi)支出率=本縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)?；鹬С?全縣域基本醫(yī)保基金支出〔含縣域內(nèi)和縣域外〕×100%
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
與本縣域上年值持平得8分，每增加一個(gè)百分點(diǎn)加1分，最高10分；較上年下降的，每較上年下降一個(gè)百分點(diǎn)，減5分，減為零為止。
|
|
4
|
縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С稣急?
|
評(píng)分項(xiàng)
|
12
|
計(jì)算方法：縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С雎?本縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保基金支出/縣域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)?；鹬С觥?00%
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支出占比18%以上，同比上年持平得9.6分，每較上年增加一個(gè)百分點(diǎn)加1.2分，最高12分；每較上年降低一個(gè)百分點(diǎn)，減2.4分，減為零為止。②基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С稣急?8%以下，同比上年持平得6分，每較上年增加一個(gè)百分點(diǎn)加2分，最高10分；每較上年降低一個(gè)百分點(diǎn)，減3分，減為零為止
|
|
5
|
次均住院費(fèi)用增幅
|
評(píng)分項(xiàng)
|
10
|
計(jì)算方法：次均住院費(fèi)用增幅=（醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院當(dāng)年度次均住院費(fèi)用-上年度次均住院費(fèi)用）/醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院上年度次均住院費(fèi)用×100%（職工和居民醫(yī)保數(shù)據(jù)合并計(jì)算）
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
本縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度次均住院費(fèi)用增幅較上年降低，得10分；本縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度次均住院費(fèi)用增幅較上年增加，每增加0.5個(gè)百分點(diǎn)扣2分，扣完為止。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)臨床業(yè)務(wù)合理增加等因素導(dǎo)致年度指標(biāo)增幅超標(biāo)的，經(jīng)專家論證后，可以予以酌情扣分。
|
|
6
|
次均住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用增幅
|
評(píng)分項(xiàng)
|
10
|
計(jì)算方法：次均住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用增幅=（醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院當(dāng)年度次均住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用-上年度次均住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用）/醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院上年度次均住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用×100%（職工和居民醫(yī)保數(shù)據(jù)合并計(jì)算）
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
本縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度次均住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用增幅較上年下降，得10分；本縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度次均住院費(fèi)用增幅較上年增加，每增加0.5個(gè)百分點(diǎn)扣2分，扣完為止。
|
|
7
|
目錄外費(fèi)用比例
|
評(píng)分項(xiàng)
|
8
|
計(jì)算方法：（基本醫(yī)保住院患者）目錄外費(fèi)用比例=醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院住院非醫(yī)保目錄醫(yī)療費(fèi)用/醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用×100%（職工和居民醫(yī)保數(shù)據(jù)合并計(jì)算）
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
指標(biāo)值≤8%，得8分；超過(guò)8%的，每提高0.5個(gè)百分點(diǎn)扣2分，扣完為止。
|
|
8
|
均次住院床日增長(zhǎng)率
|
評(píng)分項(xiàng)
|
8
|
計(jì)算方法：均次住院床日增長(zhǎng)率=（醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院當(dāng)年度均次住院床日-上年度均次住院床日）/醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院上年度均次住院床日×100%（職工和居民醫(yī)保數(shù)據(jù)合并計(jì)算）
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
本縣域總醫(yī)院本年度均次住院床日增長(zhǎng)率低于所有縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度均次住院床日增長(zhǎng)率的，增幅≤2%得8分。本縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度均次住院床日增長(zhǎng)率達(dá)到或超過(guò)所有打包縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度均次住院床日增長(zhǎng)率的，每超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)扣2分，扣完為止。
|
|
9
|
住院人次人頭比增長(zhǎng)率
|
評(píng)分項(xiàng)
|
8
|
計(jì)算方法：次均住院人次人頭比增幅=（醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院當(dāng)年度住院人次人頭比-上年度住院人次人頭比）/醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院上年度住院人次人頭比×100%（職工和居民醫(yī)保數(shù)據(jù)合并計(jì)算）
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
本縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度住院人次人頭比增長(zhǎng)率低于所有縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度住院人次人頭比增長(zhǎng)率的，且增幅≤2%得8分。本縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度住院人次人頭比增長(zhǎng)率達(dá)到或超過(guò)所有打包縣域醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院本年度住院人次人頭比增長(zhǎng)率的，每超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)扣2分，扣完為止。
因疫情、自然災(zāi)害等不可抗拒導(dǎo)致住院的人次可不納入評(píng)價(jià)。
|
|
10
|
藥品耗材集采
|
評(píng)分項(xiàng)
|
10
|
貫徹落實(shí)醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)政策，按規(guī)定實(shí)行陽(yáng)光集中掛網(wǎng)采購(gòu)，藥品耗材網(wǎng)采率分別達(dá)到規(guī)定比例要求；完成各批次集采藥品醫(yī)用耗材的約定采購(gòu)量且中選產(chǎn)品采購(gòu)使用比例達(dá)到要求。
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
1.藥品醫(yī)用耗材按規(guī)定實(shí)行陽(yáng)光集中掛網(wǎng)采購(gòu)，藥品網(wǎng)采率達(dá)到90%，高值耗材網(wǎng)采率達(dá)到80%，分別得2.5分，共5分。任何一個(gè)未達(dá)到比例要求，即不得分。
2.在采購(gòu)周期內(nèi)，完成各批次集采藥品醫(yī)用耗材的約定采購(gòu)量且中選產(chǎn)品采購(gòu)使用比例達(dá)到要求，5分。發(fā)現(xiàn)某批次集采中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量未完成100%或采購(gòu)使用比例低于規(guī)定比例，扣1分，扣完為止。一個(gè)藥品或耗材未完成約定采購(gòu)量或采購(gòu)使用比例低于規(guī)定比例的就算該批次未完成。
因出現(xiàn)缺貨等醫(yī)共體自身難以解決的市場(chǎng)供給等問(wèn)題導(dǎo)致的未完成任務(wù)，及時(shí)向上反饋并被采納的不扣分。
|
|
11
|
“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理工作落實(shí)情況
|
評(píng)分項(xiàng)
|
7
|
查看醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院落實(shí)我市醫(yī)保醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)醫(yī)療保障改革工作情況。
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
通過(guò)查閱有關(guān)資料，對(duì)未按規(guī)定落實(shí)我市醫(yī)療保障改革相關(guān)政策的，每項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。
|
|
12
|
群眾醫(yī)保服務(wù)滿意度
|
評(píng)分項(xiàng)
|
7
|
查看醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)院落實(shí)我市醫(yī)保追溯碼，醫(yī)保電子結(jié)算憑證、移動(dòng)支付等信息化及其他醫(yī)保工作任務(wù)，提升群眾醫(yī)保服務(wù)滿意度工作情況。
【采集單位：醫(yī)保部門】
|
按規(guī)定完成醫(yī)保追溯碼，醫(yī)保電子結(jié)算憑證、移動(dòng)支付等信息化及其他醫(yī)保工作任務(wù)，提升群眾醫(yī)保服務(wù)滿意度的，得3分，1項(xiàng)任務(wù)未完成的扣0.2分，扣完為止；隨機(jī)抽查醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)100名參?；颊撸罕姖M意度達(dá)95%的，得4分；低于95%的，每低1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分，扣完為止。
|
|
合計(jì)
|
|
100
|
|
|
|
備注：1.績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)是對(duì)整個(gè)縣域的評(píng)價(jià)，如一個(gè)縣域組建多個(gè)醫(yī)共體的，相關(guān)指標(biāo)合并計(jì)算；
2.對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按一個(gè)百分點(diǎn)加減分?jǐn)?shù)的，不足一個(gè)百分點(diǎn)按比例進(jìn)行折算，精確到小數(shù)點(diǎn)后2位數(shù)；
3.達(dá)標(biāo)項(xiàng)中任意一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)的，即“八統(tǒng)一”管理不達(dá)標(biāo)。
|