??? 為優(yōu)化完善緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理制度，發(fā)揮醫(yī)保基金在縣域醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用，促進縣域醫(yī)共體健康可持續(xù)發(fā)展，經(jīng)研究，市醫(yī)保局草擬了《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理實施辦法》（征求意見稿），現(xiàn)公開向社會公眾征求意見。
一、征集時間
意見征集起止時間：2023年12月21日—2024年1月20日
二、征集方式
1.網(wǎng)站留言。登錄六安市人民政府網(wǎng)“全市政府網(wǎng)站意見征集平臺”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市醫(yī)保局網(wǎng)站“征集調(diào)查”欄目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；
2.電子郵件。通過電子郵箱將意見發(fā)送至1348607291@qq.com；
3.書面信件。郵寄地址：六安市佛子嶺路人力資源大樓3樓316室，郵政編碼：237000；
4.聯(lián)系電話：0564-3370097。
???????????????????????????????六安市醫(yī)療保障局 ?
2023年12月21日
?
《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理實施辦法》起草說明
?
一、起草背景和過程
為貫徹《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦[2019] 15號），落實市政府醫(yī)保專題會議精神，優(yōu)化完善緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理制度，發(fā)揮醫(yī)保基金在縣域醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用，促進縣域醫(yī)共體健康可持續(xù)發(fā)展，市醫(yī)保局組織起草了《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理實施辦法》（以下簡稱實施辦法）。起草過程中，局黨組多次聽取匯報，組織反復討論和修改，并征求縣區(qū)政府、市直有關(guān)單位意見，進一步修改完善，形成《實施辦法》征求意見稿。
二、主要內(nèi)容
《實施辦法》共五章十五條，包括總則、基金預(yù)算、預(yù)算執(zhí)行、考核清算、監(jiān)督管理等。主要內(nèi)容是：
（一）明確基金預(yù)算的基本原則：“以收定支、量入為出，預(yù)算管理、總額控制，逐月結(jié)算、年度清算，結(jié)余留用、合理超支補助”。
（二）調(diào)整醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算比例，2024年起，醫(yī)共體包干基金以當年居民醫(yī)保基金籌資總額扣除增量基金風險基金、大病保險和意外傷害保險基金后，97%作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金，包干總額比例與原先相比提高2個百分點。
3、建立年度績效考核金和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度。2024年起，預(yù)留3%用于市對縣區(qū)年度績效考核和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，其中：1.5%部分用于對縣區(qū)當年城鄉(xiāng)居民參保籌資、基金使用管理、醫(yī)共體建設(shè)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平、分級診療制度落實、群眾滿意度等重點工作的績效考核激勵；1.5%部分作為市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，對當年基金出現(xiàn)合理超支的縣區(qū)，按市級統(tǒng)籌調(diào)劑金、縣區(qū)財政3：7分擔的原則申請使用。
4、加強預(yù)算管理和執(zhí)行。包干基金實行按季預(yù)撥，按月結(jié)算。進一步規(guī)范醫(yī)共體結(jié)算流程。壓實縣區(qū)醫(yī)保部門對醫(yī)共體包干基金使用管理、考核清算責任。
5、明確各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、審計部門和醫(yī)共體牽頭單位、定點機構(gòu)等各方責任，形成共同維護醫(yī)?；鸢踩暮狭?/span>。
?
六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭預(yù)算管理實施辦法
（征求意見稿）
?
一、總則
第一條?為推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，建立完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制，發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)?；?/span>）在縣域醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦〔2019〕15號）等文件精神，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條?緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭包干基金（以下簡稱“包干基金”）涵蓋轄區(qū)內(nèi)參保居民當年門診和住院的基本醫(yī)保報銷費用、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用以及應(yīng)由包干基金支付的其他費用，不含城鄉(xiāng)居民大病保險和意外傷害保險費用。
第三條?包干基金管理嚴格執(zhí)行“以收定支、量入為出，預(yù)算管理、總額控制，逐月結(jié)算、年度清算，結(jié)余留用、合理超支補助”原則。
二、基金預(yù)算
第四條?包干基金預(yù)算包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)共體的年度基金預(yù)算和醫(yī)共體體內(nèi)預(yù)算。
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算。年初市醫(yī)保、財政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定編制全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算并下達至縣區(qū)。
（二）包干基金預(yù)算?？h區(qū)醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健部門結(jié)合年初實際參保人數(shù)，每年3月底前確定醫(yī)共體年度包干基金預(yù)算，報縣區(qū)醫(yī)管委（醫(yī)改領(lǐng)導小組）和市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門備案。
按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）、大病保險（含意外傷害保險）基金和國家、省規(guī)定的項目基金后，97%作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算包干基金，交由醫(yī)共體包干使用。預(yù)留3%用于市對縣區(qū)年度績效考核和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，其中：1.5%部分用于對縣區(qū)當年城鄉(xiāng)居民參保籌資、基金使用管理、醫(yī)共體建設(shè)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平、分級診療制度落實、群眾滿意度等重點工作的績效考核激勵，考核評價細則由市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)健委制定；1.5%部分作為市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，對當年基金出現(xiàn)合理超支的縣區(qū)，按市級統(tǒng)籌調(diào)劑金、縣區(qū)財政3：7分擔的原則申請使用，市級統(tǒng)籌調(diào)劑金使用辦法由市財政局會同市醫(yī)保局制定。
縣區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)分級診療有關(guān)政策規(guī)定、歷史數(shù)據(jù)和市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹕夏陮嶋H支出等情況，合理確定其年度總額控制預(yù)算指標，報市醫(yī)保局、衛(wèi)健委審核后納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。
（三）醫(yī)共體體內(nèi)預(yù)算。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)共體包干基金預(yù)算指標和體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保基金報銷結(jié)算情況，在充分征求醫(yī)共體成員單位意見后，制定醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)?；痤A(yù)算方案，并報縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
三、預(yù)算執(zhí)行
第五條?醫(yī)共體牽頭醫(yī)院設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸补軐Ｓ觅~戶，用于接收和撥付包干基金。
第六條?包干基金實行按季預(yù)撥，按月結(jié)算。市級每季度首月前10個工作日內(nèi)將縣區(qū)預(yù)撥醫(yī)共體包干基金預(yù)撥至縣區(qū)?？h區(qū)醫(yī)保部門在基金到賬10個工作日內(nèi)根據(jù)預(yù)算標準預(yù)撥至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)?；鸸补苜~戶。
第七條??縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)逐月組織基金結(jié)算。納入DRG支付的費用按DRG標準進行結(jié)算，其他費用按原支付方式結(jié)算。
1.醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)成員單位發(fā)生的醫(yī)保報銷費用，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在每月底前完成上個月費用審核結(jié)算。如發(fā)現(xiàn)遲撥的，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收回結(jié)算權(quán)?？h區(qū)內(nèi)醫(yī)共體之間的醫(yī)保報銷費用由本縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按年度組織清算。
2.縣區(qū)內(nèi)非醫(yī)共體成員單位結(jié)算?？h區(qū)內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就診患者的醫(yī)保報銷費用，由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責按月結(jié)算。
3.縣區(qū)外聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算?？h區(qū)外就診患者的醫(yī)保報銷費用審核由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院參與。對審核結(jié)果有爭議的，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審裁定。省、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算，結(jié)算費用從省、市平臺直接結(jié)算周轉(zhuǎn)金中支付。市級周轉(zhuǎn)金管理制度由市醫(yī)保部門會同財政部門另行制定。
四、考核清算
第八條?縣區(qū)醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健等部門結(jié)合實際，按照定量為主的原則，年初制定醫(yī)共體包干基金（97%部分）績效考核辦法。考核指標包括但不限于以下指標：
（一）效果評價類指標主要包括：參保居民總住院率、縣區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金支出占比、住院次均費用、分級診療制度落實等指標。
（二）質(zhì)量評價類指標主要包括：執(zhí)行國家藥品目錄、各級談判采購藥品政策情況，執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目價格、藥品醫(yī)保支付價情況，“兩定”機構(gòu)協(xié)議管理執(zhí)行情況，醫(yī)?；鹨?guī)范使用和醫(yī)保政策落實情況，群眾滿意度情況。
第九條??醫(yī)共體包干基金結(jié)余部分使用按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院制定考核分配方案，分配方案報縣區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、財政部門備案。包干基金結(jié)余資金的分配可適度向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。
第十條??每年4月30日前，縣區(qū)醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健、審計等部門完成醫(yī)共體包干基金、城鄉(xiāng)居民大病保險及意外傷害保險基金審計清算，清算結(jié)果報縣區(qū)醫(yī)管委（醫(yī)改領(lǐng)導小組）和市醫(yī)保、財政部門備案。
對合理超支部分，由縣區(qū)政府申請使用市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，申請額度不超過該縣區(qū)當年市級統(tǒng)籌調(diào)劑金預(yù)算額。
對市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時應(yīng)嚴格執(zhí)行總額控制的原則。年度總額控制限額內(nèi)應(yīng)全額支付，超過年度總額控制限額部分根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、分級診療制度落實情況、收治病種難疑程度以及市外就醫(yī)人次占比變化等因素確定支付比例。總額控制結(jié)算辦法由市醫(yī)保部門會同衛(wèi)健、財政部門另行制定。
第十一條?年度清算結(jié)束后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時做好賬務(wù)處理，由醫(yī)共體承擔的超支部分不得記為應(yīng)收醫(yī)?？睢?/span>
五、監(jiān)督管理
第十二條?縣區(qū)醫(yī)保部門要會同財政、衛(wèi)健、審計等部門建立包干基金風險聯(lián)合防控機制，加強預(yù)算、執(zhí)行、考核、清算等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保包干基金安全運行。
第十三條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強醫(yī)共體協(xié)議管理，規(guī)范診療服務(wù)行為與院內(nèi)醫(yī)?；鹗褂茫攸c監(jiān)督推諉病人、服務(wù)質(zhì)量下降以及轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用損害參保人利益等行為。加強全覆蓋監(jiān)督檢查、大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管等監(jiān)管措施落實，依法查處虛構(gòu)服務(wù)、分解住院、串換項目等欺詐騙保違法違規(guī)行為，嚴格執(zhí)行拒付、追回、罰沒款等相關(guān)規(guī)定，涉嫌犯罪的，及時移交司法機關(guān)。
各級醫(yī)保部門依法追回的醫(yī)?；鸩辉偌{入醫(yī)共體當年包干基金額度，追回的醫(yī)保基金按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
定點醫(yī)療機構(gòu)不得將醫(yī)保部門依法依規(guī)拒付、追回的醫(yī)?；鸷土P沒款記為應(yīng)收醫(yī)保款。
第十四條?醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要切實履行合理使用和管理醫(yī)保基金的主體責任，健全醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同治理的內(nèi)部管理制度并嚴格執(zhí)行，配合和支持醫(yī)保部門對醫(yī)?；鸬某B(tài)化監(jiān)管和重點核查。
第十五條?本辦法由市醫(yī)保局、市財政局負責解釋，自印發(fā)之日起施行。遇國家、省相關(guān)政策調(diào)整的，從其規(guī)定。