市社保服務(wù)中心，各區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)療保障局，育才生態(tài)區(qū)教科衛(wèi)健局：
??? 為進(jìn)一步規(guī)范村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，促進(jìn)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算應(yīng)結(jié)盡結(jié)，切實(shí)做到醫(yī)保惠民利民，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、高度重視，落實(shí)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
村衛(wèi)生室可通過醫(yī)保部門的“村醫(yī)通”、“海南醫(yī)保桌面智能終端”，以及衛(wèi)生健康部門的基衛(wèi)系統(tǒng)等結(jié)算方式為就醫(yī)人員開展醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。同時(shí)，村醫(yī)要落實(shí)第一責(zé)任人的職責(zé)，對(duì)因網(wǎng)絡(luò)中斷、設(shè)備損壞等各種問題導(dǎo)致無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)在2天內(nèi)向轄區(qū)醫(yī)保部門報(bào)告。各區(qū)醫(yī)保部門要及時(shí)向相關(guān)部門反饋，并保持跟進(jìn)直至問題解決。
二、兜底保障，開展醫(yī)保手工結(jié)算
村衛(wèi)生室如因各種原因?qū)е聲簳r(shí)無法醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，必須開展手工結(jié)算。具體流程如下：
（一）手工結(jié)算登記。由村醫(yī)根據(jù)醫(yī)保政策測(cè)算醫(yī)療保障待遇，只收取患者個(gè)人自付的費(fèi)用，填寫《村衛(wèi)生室門診醫(yī)保手工結(jié)算登記表》，并由患者簽名按手印予以確認(rèn)。因年度起付線、封頂線、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等原因?qū)е率止そY(jié)算出現(xiàn)誤差的，可由村醫(yī)補(bǔ)錄系統(tǒng)后，憑醫(yī)保結(jié)算單協(xié)調(diào)村民進(jìn)行多退少補(bǔ)。
（二）報(bào)衛(wèi)生院審核。村醫(yī)應(yīng)于手工結(jié)算后一個(gè)月內(nèi)（不得跨年度）將登記表提交上級(jí)衛(wèi)生院審核。衛(wèi)生院要安排專人開展審核工作，審核時(shí)限為1個(gè)工作日，主要核實(shí)未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的理由是否合理、村醫(yī)用藥是否規(guī)范等。對(duì)審核通過的予以簽名確認(rèn)，審核未通過的應(yīng)告知理由，并要求限期整改。
（三）補(bǔ)錄就醫(yī)信息。經(jīng)衛(wèi)生院審核通過后，村醫(yī)可使用衛(wèi)生院系統(tǒng)登錄本村衛(wèi)生室賬號(hào)，補(bǔ)錄手工結(jié)算的就醫(yī)信息，申請(qǐng)醫(yī)保基金支付。
（四）加強(qiáng)政策培訓(xùn)。各區(qū)醫(yī)保局、育才生態(tài)區(qū)教科衛(wèi)健局應(yīng)定期組織村醫(yī)開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，主要對(duì)普通門診、“兩病”門診、新冠門診、慢性特殊疾病門診的待遇政策進(jìn)行解讀，包括起付線、封頂線、報(bào)銷比例等，確保轄區(qū)村衛(wèi)生室宣傳培訓(xùn)全覆蓋，村醫(yī)順暢開展手工結(jié)算工作。同時(shí)要開展日常檢查指導(dǎo)工作，對(duì)未落實(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工結(jié)算的，需對(duì)村醫(yī)進(jìn)行約談，并報(bào)送區(qū)衛(wèi)生健康委加強(qiáng)村醫(yī)管理。
三、有關(guān)要求
（一）提高政治站位，確實(shí)履行醫(yī)保結(jié)算職責(zé)。黨的二十大報(bào)告明確提出要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。村衛(wèi)生室作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著為城鄉(xiāng)居民看病報(bào)銷的重?fù)?dān)，是我市全面貫徹落實(shí)黨的二十大報(bào)告精神的重要抓手。各單位要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，促進(jìn)我市村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算率達(dá)到100%。
（二）規(guī)范“村醫(yī)通”管理，提供便捷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)《海南省“村醫(yī)通”設(shè)備管理辦法（試行）》，各區(qū)醫(yī)保局、育才生態(tài)教科衛(wèi)健局要加強(qiáng)對(duì)“村醫(yī)通”設(shè)備的精細(xì)化管理，建立《“村醫(yī)通”設(shè)備使用管理工作臺(tái)賬》，并配合市醫(yī)保局做好設(shè)備調(diào)撥、處置、清查、統(tǒng)計(jì)等工作。市社保服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織“村醫(yī)通”培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。
（三）及時(shí)撥付村衛(wèi)生室醫(yī)?；穑嵘鹬Ц缎?。市社保服務(wù)中心要履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展調(diào)研工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室開展醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)?；鹬Ц兜确矫娲嬖诘膯栴}，通過優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、探索預(yù)付制等方式，確保村衛(wèi)生室及時(shí)撥付醫(yī)?；穑鉀Q村醫(yī)墊資困難。
（四）規(guī)范區(qū)村衛(wèi)生一體化管理。已實(shí)施區(qū)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的衛(wèi)生院，村級(jí)派出機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可與衛(wèi)生院保持一致，村級(jí)派出機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算資金撥付到衛(wèi)生院統(tǒng)籌使用。
（五）及時(shí)上報(bào)存在問題。各村衛(wèi)生室不得以任何理由拒絕為群眾開展醫(yī)保結(jié)算，對(duì)存在的問題要于2日內(nèi)上報(bào)區(qū)醫(yī)保局。區(qū)醫(yī)保局對(duì)政策解讀、操作培訓(xùn)等能立行立改的問題要于2個(gè)工作日內(nèi)解決。對(duì)于設(shè)備損壞、網(wǎng)絡(luò)不通等故障問題要于1個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定渠道上報(bào)并保持跟進(jìn)解決。對(duì)于基金支付慢的問題要于1個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)市社保服務(wù)中心。工作中出現(xiàn)其他重大問題請(qǐng)及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保局研究解決。
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三亞市醫(yī)療保障局??? 三亞市衛(wèi)生健康委員會(huì)
? 2023年3月20日
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